培训课件-急腹症的诊断和鉴别诊断.pptVIP

急腹症伴腹腔积液必须行诊断性腹腔穿刺，以鉴别腹膜炎和腹腔内出血。且腹穿快速、简单。 对急腹症早期诊断帮助最大的是详尽的病史和查体，过度依赖辅助检查只会延误诊断； 嘱患者咳嗽，若腹痛加剧，意义等同于反跳痛； 没有客观依据表明镇痛治疗会延误急腹症的诊断； 既往体检+腹痛持续大于6小时，首先考虑外科急腹症； 水样泻也可是不完全小肠梗阻的常见表现； 肠鸣音的大小对诊断无意义 判定肠蠕动消失至少三分钟未闻及肠鸣音 气过水声正常可有，肠梗阻时调升高； 肠鸣音由亢进到减弱表示肠管已绞窄或坏死 . 下腹痛时应做直肠指检，任何不能确诊的腹部急诊患者均应做直肠指检； 直肠指诊对于发现盆腔炎病变的帮助很大。 下腹痛和里急后重的患者若下腹部压痛明显，考虑盆腔脓肿。 肝浊音界缩小或消失说明腹腔内有气体。常见于急性胃肠穿孔，高度肠胀气 移动性浊音阳性说明腹腔内至少有500ml以上的液体时。常见于内出血、腹水、巨大脓肿穿破时。 急性胰腺炎很少见与20岁以下的患者； 胆囊炎早期腹痛可能位于中上腹部（牵涉痛），后转移至右上腹。 房颤患者出现急腹症需排除肠系膜动脉栓塞； 显著腹胀、腹肌紧张的患者需除外腹腔室隔综合征、腹主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞 诊断急性肠系膜动脉栓塞的三联征： 1、剧烈而无相应体征的腹痛（上腹部或脐周），症状比体征重； 2、器质性和并发房颤的心脏病； 3、胃肠道激惹现象：肠鸣音亢进、恶心、呕吐、腹泻，血便等。 对高血压、休克合并胸腹痛患者，常规查四肢血压，两上肢血压差距大于20mmHg,上下肢血压差距大于40mmHg或主动脉夹层部位有血管杂音及震颤，需排除主动脉夹层。 注意病情交待 1、交代病情有进一步检查或复查的可能。 2、病情变化是一个连续过程，观察也是一种诊疗方法。 3、使用非甾体类镇痛药后请密切观察病情变化。 4、质子泵抑制剂静推（洛赛克针）后半小时疼痛缓解可能是鉴别胃部疾病的有效方法。 常见外科急腹症的诊断和鉴别诊断要点 急性阑尾炎 诊断标准 转移性右下腹痛 恶心、呕吐 发热 麦氏点压痛 WBC升高 正常阑尾 腔内落入异物 血行感染或临近 盲肠结核 脏器感染侵及 肿瘤压迫 阑尾腔阻塞 急性阑尾炎 反射性痉挛 血运障碍 病毒感染 粘膜坏死 肠道内细菌 如何诊断 ?什么为转移性右下腹痛 ?恶心、呕吐的存在及特点 ?发热程度对疾病的影响 ?特殊检查对该病的作用 ?压痛部位的变化 鉴别诊断 十二指肠溃疡穿孔 肠、胆道蛔虫症 胆囊炎、胆石症 输尿管结石 宫外孕破裂 黄体破裂 急性化脓性输卵管炎及盆腔炎 克隆病 胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断依据 病史 溃疡病史 症状 轻中度疼痛（穿孔前） 时间清楚 剧烈疼痛（穿孔后） 恶心、呕吐、无发热 体征 腹肌紧张呈板状 全腹压痛、反跳痛 肝浊音区缩小或消失 肠鸣音消失 X线 膈下游离气体 辅助检查 腹穿 淡黄色液体 延误诊断原因 过分强调溃疡病史 过分强调游离气体 过分强调“板状腹” 穿孔小或穿孔被堵塞 年老体弱或多次妊娠 肥胖、脂肪过厚 注射强有力止痛药 腹腔大量渗出 腹肌过度收缩而疲劳 肠梗阻 病史 腹部手术及腹腔感染史 症状 腹部阵发性疼痛 恶心、呕吐 腹胀 停止排便、排气 诊断依据 体征 肠型 不甚固定的压痛 肠胀气 肠鸣音亢进、高调 X-线 肠气液平面 肠梗阻 腹痛发作急骤、剧烈，持续性病阵发加剧 呕吐出现早且频繁 P增快，T上升，WBC增高，早期休克 腹膜刺激征或固定压痛反跳痛 绞窄性肠梗阻 局部隆起或触及胀大肠袢 血性呕吐物或血性便 腹腔血性液体 X线孤立大肠袢，固定不变 非手术治疗无改善 肠梗阻 结肠梗阻 腹痛较轻 呕吐较轻 腹胀明显 闭袢性梗阻回盲瓣关闭 胃肠减压差 肠梗阻 病因诊断 ?粘连性梗阻 手术史 切口瘢痕 腹部外伤史 ?长期腹泻史 克隆氏病 ?近期腹泻史 痉挛性肠梗阻 ?饱餐后劳动 肠扭转 ?心血管病 肠系膜血管栓塞 ?腹股沟疝 ?年龄 小儿 肠套叠 新生儿 先天性肠发育不良 老人 肿瘤粪便阻塞 肠扭转 肾绞痛 诊断要点 突然发作性疼痛并向下腹部放射 恶心、呕吐 症状 尿频、尿急 里急后重感 血尿 体征 结石停留部位轻度压痛，与症状不符合 肾叩痛 辅助检查 X线 B超 肾绞痛 疾病特点 疼痛 原因 机理 持续时间 与结石的关系 血尿 原因 与疼痛关联性 鉴别诊断 急性阑尾炎 胰腺炎 盆腔疾患 急腹症的诊断与鉴别诊断 绍兴市人民医院急诊科 徐 兵 概念：腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发 生急剧病理变化，急性腹痛为主要表现 特点: 发病急、进展快、变化多和病情重 要求: 早期诊断、紧急处理  基本特点 跨学科跨专业知识 逻辑的分析方法 诊断正确、及时 基本确定疾病的病理改变过程 课题