住院患者入院评估表.docVIP

资阳市人民医院 住院患者入院评估表 姓名 性别 年龄 床号 住院号 一般资料 职业： 民族： 宗教信仰： 文化程度： 文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 大专□ 本科以上□ 入院诊断： 入院时间 年 月 日 时 分 费用支付： 自费□ 医疗保险□ 公费□ 其他□ 入院途径： 门诊□ 急诊□ 转入□ 入院方式： 步行□ 轮椅□ 平车□ 入院评估 T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg 主诉： 既往史：体健□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管病后遗症□ 其他 过敏史：不详□ 否认□ 青霉素□ 磺胺□ 其他 意识状态：清醒□ 嗜睡□ 意识模糊□ 昏睡□ 昏迷□ 视力障碍：无□ 有： 左□/右□ 听力障碍：无□ 有： 左□/右□ 活动型态：完全依赖□ 部分依赖□ 独立□ 舒适型态：舒适□ 疼痛□ （部位： 程度：轻度□ 中度□ 重度□） 其他□ 睡眠型态：自然入睡□ 药物辅助□（药名： ） 饮食： 种类 普食□ 半流食□ 流食□ 禁食□ 鼻饲□ 其他□ 食欲 好□ 一般□ 差□ 排泄型态：小便 正常□ 失禁□ 排尿困难□ 留置尿管□ 大便 正常□ 腹泻□ 便秘□ 造瘘□ 皮肤情况：正常□ 水肿□ （部位： ） 烫伤□ （部位： ） 伤口□（部位： ） 压疮：有□ （部位： ） （面积： ） 高危□（评分： ）无□ 病房建表□ 质控建表□ 跌倒风险：评分： 分 高危□ 管路： 中心静脉□ 尿管□ 胃管□ 引流管□ PICC□ 人工气道□ 其他□ 对疾病的认识：完全了解□ 部分了解□ 不了解□ 其他： 注：背面附常用评估表（压疮Braden评分表、疼痛评分表和Morse跌倒风险评估表） 护士签名： 年 月 日 时 压疮危险因素评估表（Braden评估表） 项目 分数 1 2 3 4 1.感觉 □完全受损 □非常受损 □轻微受损 □无受损 2.湿期 □持续潮湿 □经常潮湿 □偶尔潮湿 □很少潮湿 3.活动 □卧床 □坐位 □偶尔行走 □经常行走 4.移动 □完全不自主 □非常受限 □轻微受限 □不受限 5.营养 □非常缺乏 □可能缺乏 □充足 □营养丰富 6.摩擦力和剪切力 □有问题 □潜在的问题 □无明显问题 总分： 备注：总分≤12分，可界定高危，如果有符合以下项目者请打上勾。 □休克（应用血管活性药物） □年龄≥85岁 □白蛋白＜28g/L □中、重度水肿 □昏迷 跌到危险因素评估表（Morse跌倒风险评估量表） 最近三个月内有无跌倒记录 否 0 是 25 多于一个类目的的疾病诊断 否 0 是 15 接受药物治疗（见备注） 否 0 是 20 步行时需要帮助 否、轮椅、平车 0 拐杖、助步架、手杖 15 精神状态 自主行为能力 0 无控制能力 15 步态/移动 正常、卧床不能移动 0 虚弱 10 严重虚弱 20 总分： 备注：高危≥45分 备注：常见可能引起跌倒药物（镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抗心律失常、扩血管药、非类固醇抗惊厥药、利尿剂、止疼药） 疼痛程度自我评估刻度表 应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 1、0分：无痛； 2、1-3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 3、4-6分：比较痛，轻度影响睡眠，需要止痛药； 4、7-9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 5、10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。 不疼 最疼 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：轻度：1-3分 中度：4---6分 重度：7-10分