培训课件-激素和免疫抑制剂在肾小球肾炎中的应用.pptVIP

FSGS Pred 1.0 mg/kg/d×2月，后缓慢减量，总疗程6M。如无效，考虑抵抗 难治性NS： 一线：CsA 二线：CTX、瘤可宁 我科： 对原发性FSGS，一般采取足量激素+CTX或半量激素+CsA MPGN 50％10年内ESRD 激素、CsA、FK506治疗效果不佳 非NS者ACEI/ARB等治疗 肾病范畴蛋白尿、肾功能减退、肾间质病变免疫抑制治疗 我科：积极？？ IgAN 我科：根据病理+临床 II级：蛋白尿1.0g，ACEI/ARB 合并NS/肾病范畴蛋白尿（通常为IgAN合并MCN，按MCN治疗） III级：蛋白尿1.0g，足量激素，细胞毒药物使用有争议 NS一般给予足量激素，细胞毒药物 IV级：足量激素+CTX（此时不管蛋白尿多少，不考虑生育问题）？？ V级：不治疗 新月体肾炎，相应治疗 RPGN MP冲击 CTX PE 比较一下不同糖皮质激素对昼夜节律的不同影响，黑线描述的是正常的昼夜皮质醇水平。 点状线反映的是隔天在早晨一次给予甲强龙的方案对昼夜皮质醇水平的影响。如前所述 ，甲泼尼龙对垂体－肾上腺的抑制作用相比长效激素而言比较弱 ，本试验可以发现 ，在早晨 8点中给予单剂甲泼尼龙 ，其对体内血浆17－羟类固醇的分泌在用药当天只产生轻微抑制 ，并且在第2 天就恢复体内正常分泌。所以即使1天1次早晨服用 ，其对垂体－肾上腺的抑制也比较弱。 而相比而言 ，地塞米松早晨8点单剂给药，其对体内血浆17－羟类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑制作用持续48小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失。这一点对长期使用极其不利 ，因为其导致肾上腺的萎缩而增加症状改善后撤药的危险和疾病的反跳。而且一旦患者出现应激或突然停药，由于自身被抑制的HPA轴不能恢复功能而分泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象”，危及生命。 正因如此，也限制了地塞米松和类似物（贝他米松）这些具有较长生物半衰期的药物的使用。 从另一个角度来看，正是由于地塞米松的抑制作用，使得地塞米松成为抑制试验所选择的药物（内源性抑制试验）。实际上内分泌的许多抑制试验都选择了地塞米松正是由于地塞米松对HPA的强抑制作用。 免疫抑制药物在肾小球疾病中的应用 肾小球疾病发病机制 肾脏组织 血液循环 机体清除 原位免疫 复合物形成 (In Situ) 循环免疫 复合物沉积 (CIC) 抗原(Ag) + 抗体(Ab) ↑↓ Ag-Ab复合物 + 补体 ↓ Ag+Ab+C复合物 Fc受体 C3受体 单核细胞 吞噬系统 肾小球 细 胞 免疫复合物动态变化及致病原理 抗原 外源性：药物/食物/微生物/原虫 内源性：胞浆/胞膜/胞核/免疫球 蛋白/肿瘤/肾小球小管 抗体 IgG、IgA、IgM 免疫复合物 In situ/CIC + 组织沉积? 启动炎症反应? 释放炎症介质 组织损伤 (肾炎/血管炎) 糖皮质激素在肾小球疾病中的应用 抗炎作用：抑制感染或非感染炎症 抑制炎性细胞向炎症部位移动，阻止炎性介质(缓激肽、组 织胺、慢反应物质、补体等)发生反应，稳定溶酶体膜等 免疫抑制作用：药理剂量激素影响多个免疫反应环节 抑制巨噬细胞的吞噬功能，降低网状内皮系统清除颗粒 的作用，溶解淋巴细胞，降低自身免疫性抗体水平 抗毒作用：对抗内毒素对机体的损害 抗休克作用：对中毒、低血容量、心源性休克效果好 代谢影响：升高血糖，蛋白分解代谢增加 血液系统影响：全血细胞增加，缩短凝血时间 糖皮质激素在肾小球疾病中的应用 阻止抗体生成 清除或封闭已生成的抗体 阻断炎性介质的作用 糖皮质激素在肾小球疾病中的应用 血浆半衰时间(h) 生物半衰时间(h) 抗炎作用 水钠潴留 抗炎等效剂量 (mg) 氢化可的松 可的松 强的松 强的松龙 甲基强的松龙 地塞米松 倍他米松 0.5 1.3-2.0 1.0 1.9-3.5 1.3-3.1 1.8-3.5 5.0+ 8-12 8-12 18-36 18-36 18-36 36-72 36-72 1.0 0.8 4.0 4.0 5.0 25.0 25.0 1.0 0.8 0.8 0.8 0.5 --- --- 20 25 5 5 4 0.75 0.75 不同激素类药相对效价及等效剂量 8 AM 4 PM 12 Mid 8 AM 4 PM 12 Mid 8 AM 4 PM 12 Mid 8 AM 皮质醇昼夜节律 隔天 甲基强的松龙 隔天地塞米松 正常 生物 ? 18 - 36 h 生物 ? 36 - 54