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临床病理讨论1 ——脓毒血症 组长：王强 组员：王雪琪 刘慧娟 朱鸿丹 患者XX，男性，13岁，于1962年3月1日入院 患者入院前一周右大腿肿胀，伴有发热，继而背部出现多个脓疮，四天前曾发生昏迷，经当地卫生所抢救后清醒转入院留医，检查体温39度，心率100次每分，右大腿肿胀，但发热，发红不明显，背部有多个脓肿，全身皮肤有许多出血点，两肺可闻及罗音。实验室检查，WBC：13.2*10^9，N：78%（中性粒细胞），L：22%（淋巴细胞）。入院临床判断：脓毒血症，抢救治疗无效，死亡。 四肢:右大腿肿胀，切开时有大量的脓液自深部流出，脓肿位于大腿内侧内收肌群间，脓液呈淡黄褐色。脾:重170g。肿大肝:重1100g。暗红色淤血肾:两肾重220g。浊肿脑:重1380g。淤血水肿。 脓毒血症 脓毒血症（sepsis）：化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶等一系列临床表现。即是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）， 疾病简介：脓毒症发生率高，全球每年有超过1800万严重脓毒症病例，美国每年有75万例脓毒症患者，并且这一数字还以每年1.5%～8.0%的速度上升。脓毒症的病情凶险，病死率高，全球每天约14,000人死于其并发症，美国每年约21.5万人死亡。 疾病分类：按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。 发病原因：脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等。 发病机制：1. 细菌内毒素 2. 炎症介质 3. 免疫功能紊乱 4. 肠道细菌/内毒素移位 5. 凝血功能紊乱 6. 基因多态性 临床表现：（1）体温38℃或36℃；（2）心率90次/分；（3）呼吸频率20次/分或PaCO 232mmHg（二氧化碳分压 ）；（4）外周血白细胞12×109 /L或4×109/L或未成熟细胞10%。 疾病诊断 由于认为既往“感染+SIRS表现”的诊断指标过于敏感，目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下指标: 　 （1）全身情况：发热（38.3℃）或低体温（36℃）；心率增快（90次/分）或年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。 　　 （2）炎症指标：白细胞增多（12×109/L或白细胞减少（4×109/L）或白细胞正常但不成熟细胞10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常值2个标准差。 （3）血流动力学指标：低血压（收缩压90 mmHg，平均动脉压70 mmHg或成人收缩压下降40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%；心脏指数（CI）3.5 L/min/m2。 （4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量0.5 ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功能异常（国际标准化比值1.5或活化部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（100×109/L）；高胆红素血症（总胆红素70mmol/L）。 （5）组织灌注参数: 高乳酸血症（3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。 需要注意的是：新的诊断标准并未强调必须是在感染的基础上加上以上5条或其中几条以上表现才可以诊断为脓毒症，而更强调以异常的指标结合临床专科的具体病情变化来做出更符合临床实际的脓毒症临床诊断。 脓毒血症的发病过程（文献） 感染 局部炎症 全身炎症 适度反应 胃肠道功能紊乱 免疫反应紊乱 血液高凝 痊愈 脓毒血症 血管内凝血 脓毒血症休克 MODS 和 MSOF 患者的肺标本观察 肺标本观察结果 肺脓肿大体标本：表面及切面多发