培训课件-小儿急腹症的诊断和治疗.pptVIP

㈣ 腹腔镜技术在急腹症中的应用 ⒈有些小儿外科急腹症的症状和体征不典型，给临床诊断和治疗带来困难。 ⒉急诊腹腔镜手术不仅可以对腹部病变及时做出诊断和处理，而且可使一些患者避免不必要的剖腹手术，可以在明确病变性质、部位和范围的前提下，根据拟行手术方式协助选择一个最准确、合理的剖腹手术切口。 ⒊腹腔镜在小儿急腹症诊断及治疗方面具有极大的优势，腹腔镜以最小的损伤，给予最有针对性的治疗。避免了传统手术的大切口小手术，探查不全面的弊病。 ⑴在诊断方面，与其他各种辅助检查相比更准确、更直观，如能发现放射性核素扫描发现不了的小的肠重复畸形或美克尔憩室病灶，并同时给予相应治疗。 ⑵在治疗方面，急腹症的处理更简洁，方法更灵活，可以在腹内处理，也可提出腹外处理后还纳。 ⒋腹腔镜手术是内环境稳定的微创术式之一，对腹腔脏器干扰小，对患儿创伤小，术后并发症少、康复快、痛苦小、美容、住院时间明显缩短。可应用于诊断和治疗阑尾炎、消化道出血、肠重复畸形、美克尔憩室、肠套叠、胆道穿孔、卵巢肿瘤蒂扭转、粘连性肠梗阻等。 六、临床常见的小儿外科急腹症的特点 急性阑尾炎 腹股沟斜疝嵌顿 急性肠套叠 由“小病”发展到“大病” “小病”也可酿大祸 ㈠ 急性阑尾炎 ⒈由于小儿的生理解剖特点，小儿急性阑尾炎的诊断较成人困难，尤其是婴幼儿。发生阑尾穿孔时易造成弥漫性腹膜炎，且年龄越小，临床表现越不典型，无明确的转移性右下腹部疼痛，在临床上表现为反复高热、腹泻、腹胀、中毒症状重。而且，病史采集、体格检查困难及病情变化快等特征，处理十分棘手，就诊时患儿因阑尾穿孔而形成阑尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎者约有30-40%。对难于确诊、又不能排除急性阑尾炎的急腹症，应适当放宽手术指征。在家长配合的情况下，应积极剖腹探查，以明确诊断、及时处理，以防漏诊、误诊及严重并发症的出现。对小儿急性阑尾炎积极外科处理是恰当的。 ⒉耐心、细致和反复进行腹部检查是确定诊断的关键，检查的重点应放在右下腹是否有固定压痛，此征对诊断有决定性意义。 ㈡ 腹股沟斜疝嵌顿 ⒈新生儿及婴幼儿嵌顿疝容易误诊、漏诊，合并症高，睾丸或卵巢易坏死 ⑴对于患儿不明原因的哭闹、烦躁、呕吐、拒乳、腹胀、便血等应高度警惕。 ⑵新生儿及婴幼儿腹股沟斜疝初发时疝块较小，而腹壁脂肪较厚，发病时不易被发现，应仔细检查患儿腹股沟区有无肿物，肛诊十分必要，与健侧对比，患侧内环处组织饱满，甚至可触及内环处的蒂状物。 ⑶新生儿肠壁菲薄，透光试验对于鉴别诊断不可靠。 ⑷对于已确诊为嵌顿疝的病例，若出现腹股沟区及阴囊或大阴唇红肿明显、腹胀、腹壁红肿、血便等，行B超和腹部X线检查。 ⑸新生儿腹股沟斜疝嵌顿禁忌手法复位，应积极手术探查。 ⒉女童腹股沟斜疝： ⑴腹股沟区触痛性肿块，易误诊为腹股沟淋巴结炎或软组织感染等而延误治疗。 ⑵易发生子宫及附件嵌顿，术前行子宫和附件B超检查，确定患侧血运及对侧情况。 ⑶滑疝的发生率较男童高。因此，手术时应警惕疝囊和子宫及附件、膀胱和肠管的粘连。 ㈢ 急性肠套叠： ⒈容易误诊的因素： ⑴发病早期症状不典型，缺乏特异性：阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便、腹部腊肠样包块为肠套叠的四大主症。但在发病早期(发病4-12h)四大症状并非同时出现，有的以嗜睡、面色苍白为主，临床症状不典型； ⑵小儿缺乏明确表达能力，大龄患儿常伴有原发病症状，从而给临床诊断带来困难； ⑶小儿体检困难，切勿忽视直肠指诊； ⑷对不典型肠套叠的症状、体征缺乏认识，不了解其病理变化及病理特点； ⑸诊断思路狭窄：诊断依据片面，缺乏临床分析，常误诊为细菌性痢疾、急性坏死性肠炎等。 ①细菌性痢疾： a多发热，体温升高快，在早期即可达到39℃； b大便次数频繁，量少，粘液脓血便； c便前腹痛，有里急后重感，腹痛不如肠套叠剧烈； d粪检：脓细胞成堆，细菌培养阳性。 e注意：早期肠套叠易误诊为细菌性痢疾；这两种病可同时存在或肠套叠继发于细菌性痢疾之后；继发于细菌性痢疾之后的肠套叠直接手术治疗。 ②急性坏死性肠炎： a大便呈洗肉水样，量多，次数多，有特殊腥臭味； b全身中毒症状重，较肠套叠恶化快。 ⒉B超监视下水压灌肠： ⑴适应症： 病程48h，全身情况良好，无明显脱水及离子紊乱，无明显腹胀。 ⑵禁忌症（即手术指征）： ①病程48h，或病程48h，但全身情况显著不良，如严重脱水、精神萎靡、高热或中毒性休克等症状者，对4m的婴儿尤为注意； ②高度腹胀或腹部明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎时，KUB可见小肠严重积气、扩张、有多个张力性液平； ③套叠头部已达脾曲，肿物硬而且张力大者； ④多次复发疑有器质性病变的肠套叠； ⑤小肠型； ⑥出血早而且量多，肠壁损害严重者； ⑦先患有痢疾等肠壁本身的损害性病变合并肠套叠者；