培训课件-难治性肾病综合征治疗的一些探讨.pptVIP

咪唑立宾（MIZ） 原理：竞争性抑制肌苷酸至鸟苷酸合成途径而抑制DNA合成 抑制T细胞介导的免疫反应 临床研究报告较少且集中于日本 具有抗病毒作用，可用于合并NS的肝炎患者 超过12个月的脉冲式MIZ（6-10mg/kg/d,twice/week）+pred 来氟米特（LEF） 原理： 可逆性抑制二氢乳酸脱氢酶（嘧啶合成限速酶） 抑制DNA合成 抑制T及B细胞增殖 抑制络氨酸激酶，阻断循环抗宿主IgG的产生 阻断多种炎症介质引起的NF-KB活化 20~30MG/d 他克莫司（FK506） 原理： 抑制IL-2产生→抗淋巴细胞增殖 抑制IL-10→抑制自身反应性B细胞活化→膜性病变 方法： 相关研究报告较多，0.1-0.2mg/kg/d for 6mon，需要血药浓度监测 缺乏多中心大样本回顾性分析 单克隆抗体一新疗法 抗CD-20单抗→（Rituximab,RTX）; Direct anti-CD20 B细胞清除， 改善蛋白尿和肾功能水平 重度水肿病人的处理 限制饮食中谁拿的摄入 轻度水肿可口服利尿剂 胃肠道水肿可静脉给药 重度水肿可扩容加持续滴呋塞米 利尿剂抵抗可考虑单超 利尿剂引起的肾损害 血液动力学异常 急性间质性肾炎 肾小管堵塞（结石或结晶） 低钾性肾病 抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用 谢谢 难治性肾病综合征治疗的一些探讨 韩学忠 难治性原发性肾病综合征定义 微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型； 膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。 难治性原发性肾病综合症定义 激素治疗8周无效 8周治疗有效，停药复发，再治无效 6月内复发2次，12月内3次 加用免疫抑制剂治疗无效 难治性原发性NS定义 激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复发2次或以上。 激素抵抗：应用强的松或相当于强的松1mg/kg/d以上12周以上无效。 难治性肾综的原因 感染 高凝状态 严重低蛋白血症 肾脏病理类型的转变 病人未遵从医嘱 用药不正规 其他 如高脂血症等 难治性肾综的治疗 调整肾上腺皮质激素的使用 细胞毒性药物 CsA的使用 MMF的使用 FK506的使用 抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用 影响预后的因素 持续性血肌酐上升，Cr4mg/dl 高血压、尤其是难于控制的 持续性重度血尿 大量蛋白尿 年龄45岁，病程长6个月 尿FDP持续阳性 重症肾病综合征的临床特点 全身性水肿 Ccr50ml/min/1.73m2 尿蛋白5g/24h 血清蛋白20g/L 高脂血症（正常值的2倍以上） 其他：如高血压、左心衰等 重症原发性肾小球疾病微小病变肾病 部分病人可出现自发缓解 2/3承认MCD激素治疗可完全缓解 反复发作者可应用CTX2mg/kg.d 或CsA3-5mg/kg.d 微小病变肾病治疗的建议方案 首始治疗为60mg/m2（最大可达80mg/d）x4-8w然后40mg/m2x4-6w 复发病人60mg/m2（最大可达80mg/d），直至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2x1月 常复发的病人在使用激素的基础上使用免疫抑制剂；小剂量激素可减少NS复发 激素抵抗病人CsA可能有效，并回复Pre的反应性 Pre60mg/m2（最大80mg）x4-8w 有效 无效（儿童：肾活检） Pre40mg/m2qodx4-6w MCD 其他病理类型 不复发 复发 激素抵抗 CTX或CsA、pre每日或隔日 治愈 pre60mg/m2（最大80mg）x4-6w 无蛋白尿时，改为40mg/m2x4w 频繁复发 激素依赖 CTX+激素x8w CTX2mg/kg/dx8w 或长期隔日治疗 或CsA3-5mg/kg.dx6-12m 局灶节段性肾小球硬化 无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%，常伴有高血压及肾功能不全 1/3病人，伴有镜下血尿 治疗后完全缓解者病情稳定 未缓解病人，肾功能常下降30-63%发展至肾功能衰竭 治疗无效病人与未经治疗病人结局相似 未治疗非肾病型患者预后