培训课件-外科病史采集与病例分析.pptVIP

男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。 1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，出现间断性意识朦胧，急来急诊室。伤后无腹痛，无呼吸困难。未排二便。 查体：T 37.9oC，P 120次／分，R 28次／分，BP 90／50mmHg。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规创口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检未见明显异常 1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折 低血容量性休克 (2)诊断依据： 1)车祸外伤史； 2)血压90／50mmHg； P 120次／分 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多； 2.鉴别诊断：其他骨折 3．检查：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1) 急检右股骨干正侧位片。 (2)急检腹部彩超，急检血常规+血型+凝血，急检心电图等 4．治疗 (1)输血、输液，抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。 5．术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。 谢谢！ 刘新刚 外科病史采集与病例分析 病史采集 诊 断 症 状 体 征 辅助检查 丰富的医学知识 良好的物理诊断技能 优秀的沟通技巧 客观、准确、详实的临床资料 尊重 同情 理解 关心 (一)一般项目 (二)主诉 (三)现病史 (四)既往史 (五)系统回顾 (六)个人史 (七)婚姻史 (八)月经史 (九)生育史 (十)家族史 问诊内容 主诉 主诉往往是医师在了解全部病史后所作出的概括与总结。 主诉应包括三个要素：主要症状、部位、持续时间，必要时应包括重要的伴随症状及诱因。 主诉应当与最后的诊断相呼应 。 现病史(history of present illness) 现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经过医生的整理和分析。既要详尽地记叙主要症状的表现及其发展过程，避免遗漏，还要记录与疾病相关的阴性症状以及有鉴别诊断价值的症状。 其他病史 既往史(past history)、个人史(personal history)、家族史(family history)等同样重要 如：女性的月经史(menstrual history) 病史采集的注意点 可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病情了解的深入，对症状与体征可以反复询问以明确。这种重复不是简单的重复，应当是对病情认识的不断深入。 相互关联：对获得的临床资料要发现其内在的联系，如果有不能解释的发现，应当积极寻找原因。 普遍联系：外科疾病往往与外科手术相关联，应当注意对手术耐受性的判断。 病例分析 病例分析 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 一、诊断及诊断依据 原则（principles of diagnosis)： 多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病 先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病 实事求是，抓准重点和关键 （一）诊断 最难也是最关键的第一步。 病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。 1.主诉 主诉即“主要症状/体征＋时间”，是浓缩的病历。 读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。 胸痛、咳嗽、咯血2个月－呼吸系统病变; 反复发作性右上腹痛半年－消化系统疾病－右上腹痛的各种病变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右