重症胸外伤的临床诊断和救治分析.docVIP

重症胸外伤的临床诊断和救治分析 　　[摘要] 目的 探讨重症胸外伤的正确诊断和有效救治措施，以降低死亡率，提高治疗效果，促使患者早日康复。 方法 对 96例胸外伤的救治措施进行回顾性分析，总结其诊治经验。 结果 本组96例患者，治愈89例，治愈率为92.7%，死亡7例，死亡率为7.3%，其中失血性休克3例，心脏大血管破裂2例，胸主动脉夹层动脉瘤1例，多脏器功能衰竭1例。 结论 重症胸外伤病情急，变化快，合并伤多，严重危及患者的生命，及时正确的诊断及选择最恰当的治疗措施是抢救成功的关键。 　　[关键词] 重症；胸外伤；诊断；救治 　　[中图分类号] R655 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）16-200-03 　　胸外伤在临床上比较常见，轻的胸外伤无需特殊处理，恢复快并发症少。而重症胸外伤由于影响呼吸循环系统功能，病情危急而复杂，死亡率较高，准确及时的有效诊治措施，是挽救患者生命，保证患者顺利康复的最关键方法，现就我院2002年1月～2012年1月我院收治的96例重症胸外伤临床资料进行分析，报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组96例，其中男78例，女18例，年龄21～84岁，平均42.7岁，受伤至入院时间：1～6h 64例，6～24h 21例，超过24h 11例。 　　1.2 致伤原因 　　交通肇事致伤72例，坠落伤7例，刀刺伤6例，钝器撞伤5例，挤压伤3例，其他伤3例。 　　1.3 创伤类型 　　开放伤15例，闭合伤81例。血气胸38例，多根多处肋骨骨折12例，肺挫伤42例，肺裂伤2例，膈肌破裂9例，心脏破裂6例，支气管断裂1例，胸主动脉夹层动脉瘤3例。合并腹部损伤；小肠破裂5例，脾破裂4例，肝破裂3例，胃破裂2例，肾损伤1例，膀胱破裂1例。伴发颅脑外伤4例，锁骨骨折6例，肩胛骨骨折19例，胸腰椎骨折9例，脊髓损伤4例，骨盆骨折3例，四肢骨折17例。全组有失血性休克23例，急性肺损伤6例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）11例[1]。 　　1.4 治疗方法 　　机械通气13例，平均时间7d，胸腔闭式引流32例，连枷胸肋骨牵引4例，肋骨骨折内固定12例，剖胸手术22例，其中肺裂伤修补3例，肺叶切除2例，心脏破裂修补术6例，膈肌破裂修补术9例，肋间动脉缝扎1例，支气管破裂修补术1例。脾切除术4例，胃肠修补术7例，膀胱修补术1例，颅内血肿清除术1例，四肢骨折手术11例。 　　2 结果 　　本组96例患者，治愈89例，治愈率为92.7%，死亡7例，死亡率为7.3%，其中失血性休克3例，心脏大血管破裂2例，胸主动脉夹层动脉瘤1例，多脏器功能衰竭1例。 　　3 讨论 　　3.1 初步评估伤情及紧急抢救 　　胸外伤患者进入病房后，根据患者症状、体征，结合胸部CT等辅助检查，对重症胸外伤患者，立即进行吸氧、输液、心电监测、查血常规及血气分析、导尿，初步判断患者损伤的部位和程度。争分夺秒地进行以下的抢救措施：患者呼吸困难，血氧饱和度低，行气管插管，保持呼吸道通畅，根据病情使用机械通气治疗，对早期肺挫伤患者使用PSV+SIMV的通气模式相对较好，维持患者自主呼吸功能，减少人机对抗的发生。指征为：（1）呼吸困难，血氧饱和度85%，呼吸频率≥35次/min，PaO2≤55mm Hg或PaCO2≥55mm Hg。（2）胸壁有反常呼吸。（3）气道阻塞。（4）合并严重休克、颅脑损伤等。休克患者最少建立两条静脉通道，早期补液最重要的是量和速度，一般先补充平衡盐液体扩容纠正休克，严重休克患者，在10～20min内可输平衡盐溶液1000～2000mL，再输白蛋白、血浆等胶体液和血液成分，以后再根据临床反应予以调整，液体复苏的终点是血气分析中乳酸的数值在正常范围内。开放性气胸先缝合伤口，使之变为闭合性气胸再行胸腔闭式引流，胸腔闭式引流术抢救外伤性血气胸，不仅能使萎陷的肺和受压的心脏、血管立即复张和解除压迫，更重要的是有利于伤情观察[2]，合并血胸者，在胸部分别放置上、下胸腔引流管分别引流气体和血液。合并颅脑损伤或脑缺氧时间长引起昏迷者，在伤后早期应用冰帽降温。早期采用冰帽降温，能有效控制体温，降低颅内压，降低脑组织耗氧量，提高脑组织对缺氧的耐受性，减轻颅脑损伤患者神经功能障碍的程度和病程形态的损害及范围，有利于脑组织的恢复。心前区损伤，尤其开放性损伤，首先考虑到心脏损伤的可能，多数心脏破裂患者体检表现为休克和代表心包填塞的“Beck”三联征，心脏超可发现心包积液，胸部CT对诊断心脏压塞也有较高的敏感性和准确性，50mL的心包积液即可辨认[3]，如果心脏破裂诊断明确，立即将患者送到手术室手术治疗，绝不要等待血压回升正常后再手术，对生命体征消失的患者，也不要轻易放弃抢救