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医院感染案例分析 解放军总医院 王华生 前 言 在美国，医院感染导致每年有8.8万人死亡。造成病人住院日延长，外科伤口感染延长8.2天，泌尿系感染延长1－4天，医源性肺炎延长1－30天。 每年因医院感染增加的医疗费用大约46亿美元。 在我国住院死亡病人中，约22.22%的死因直接或间接与医院感染有关，每例病人增加的医疗费用约2400－14000元人民币，延长住院日15－18天。 控制医院感染已成为全球医疗界的一大课题。 相关概念 医院感染：是指在医院内获得的一切感染。 医院感染流行：是指任何时间或地点相关的感染发病率增高超出了通常水平，且在统计学上有显著意义。若在同时或较短时间内，在同一病区或某一病人群体中出现数例≥3或大量同类感染，则称为医院感染爆发。 医院感染事件回顾 1991年11月某医院新生儿鼠伤寒沙门氏菌爆发55人发病，23人死亡。 1992年9月某医院贺氏痢疾杆菌爆发26人感染，10人死亡。 1993年3月某医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染10人死亡。 1993年某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染15人死亡。 1998年某医院发生59例偶发性非结核分支杆菌感染。 医院感染事件回顾 1998年某市妇幼医院166人产后手术切口结核分支杆菌感染。 2001年某医院儿科心脏手术后，18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。 2003年我国部分省市SARS爆发，大量医务人员及病人感染。 2004年某妇幼保健医院20多名新生儿沙门氏菌感染。 2005年9月某医院输血25人感染艾滋病病毒。 2005年12月某医院10例白内障手术后眼球绿脓杆菌感染，9人单侧眼球摘除。 案例分析 医疗机构违法、违规 某市医院与非医疗机构违规合作。10名白内障患者接受超声乳化手术，术后10名患者均发生可绿脓杆菌感染，其中9人单侧眼球摘除，1人玻璃体切除。定性为恶性医疗损害事件。 追查原因 该院与非医疗机构合作违规行医。 主刀医生私自外出手术，不了解手术环境条件。 配合手术人员无行医执照，违法行为。 10台手术器械中9台未经过压力蒸汽灭菌。 这一重大恶性医疗损害事件性质恶劣、后果严重、社会影响极大。该医院及肇事人员均受到法律制裁。 案例分析 对法规、法律意识淡薄 黑龙江某医院在临床应急用血中，明知本单位不具备检测艾滋病毒抗体条件。仍纵容非法采用不符合国家标准要求血液。至使19名输血者而感染艾滋病，1名死亡。患者索赔金额3000多万元。 追查原因 明知道不能检测艾滋病毒抗体条件，而非法采血。 案例分析 医院管理不到位，无规律制度或有章不循 2005年9月一患者到吉林省卫生厅告某医院在住院期间输血感染艾滋病。经CDC检验，供血者中一人确定为艾滋病毒感染者。在2003年3月至2004年7月，该供血者在某医院有偿供血15次，接受其血液的受血者共25人。18人确认为艾滋病毒感染者，16人为艾滋病毒携带者。 追查原因 医院没有按国家法律法规及《献血法》进行供血者检查。 认为采供血间隔时间短不按检验法要求检测。 输血科的资料控制及工作记录不规范、有章不循。 科室管理人员无责任意识。 案例分析 一些医院没有进货验收制度 不合格品进入医院。2006年3月至4月一些医院使用华源药业生产的克林毒素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）后。患者出现胸闷、腹泻、过敏性休克等严重不良症状。事件波及全国10多个省市，造成近百人不良反应，并导致11人死亡。 追查原因 经查实注射液无菌检验，热原不合格。 未按标准工艺参数灭菌，药液未达到无菌。 标准灭菌参数：105℃持续30min。装载5层。 实际灭菌参数：101℃或104℃持续26min或29min装载7层。 企业为降低成本、偷工减料、损人损己。 进入医院后医院没有做进货验收。 定性 恶质药品事件。性质恶劣、后果严重、社会影响极坏。 案例分析 医院无日常监督、检测措施 1998年4月至5月某市妇儿医院爆发严重的医院传染事件。在该院手术292例患者。166例术后伤口感染，切口感染率为56.84%。本次事件已作为我国感染的典型案例。 追查原应 浸泡手术器械的戊二醛浓度只有0.005%。将1%浓质误认为20%稀释200。 各环节没有检测戊二醛的浓度，使用该浓度达半年之久（院感为手术室） 灭菌办法选择出现原则性错误。2%戊二醛浸泡10小时。 分支杆菌对戊二醛的抗力极强。 案例分析 一些医院不重视手术器械的清洗质量 北京某医院手术器械没有彻底清洗，造成手术后气性坏疽，病人死亡。追溯消毒供应室的灭菌记录均达到标准要求，在追查手术室骨科器械中的咬骨钳内存有大量有机物。 追查原因 做完外伤手术后的器械未清洗