培训课件--神经病理性疼痛的诊断和治疗进展.pptVIP

丙戊酸（valproic acid）和双丙戊酸钠（divalproex） 结构与其他抗癫痫药物不同 。 丙戊酸增加GABA能的传递、增加脑内GABA浓度和改变脑内兴奋性氨基酸水平 。 20例患三叉神经痛病人给予丙戊酸1200mg/day ，结果9例病人疼痛缓解。 镇静、胃肠道反应、脱发、肝功异常、抑制血小板聚集和药物间相互作用 副作用和严重的毒性反应限制了丙戊酸在慢性疼痛治疗中的应用 。 抗 癫 痫 药 物之间的效果考虑 卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药物,但是对糖尿病神经病变效果较差。 加巴喷丁对治疗DN神经痛和PHN效果尤其明显。 拉莫三秦对缓解顽固性三叉神经痛、HIV 神经病变性疼痛和中风后中枢性疼痛有效。 另外与其他抗癫 痫 药比较，加巴喷丁副作用小。 抗癫 痫 药之间的疗效还需要进一步的临床研究。 抗 抑 郁 药 物 分为： 1.三环类抗抑郁药（cyclic antidepressants，TCAs）包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline） 2.选择性血清素重吸收抑制药（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs）比如去甲丙咪嗪(desipramine) 3.选择性去甲肾上腺素重吸收抑制药（SNRI）比如氟西汀(fluoxetine) 4.最近发现的文拉法辛(venlafaxine hydrochloride)（抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收） 三环类抗抑郁药（cyclic antidepressants，TCAs） 包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline）。 作用机制：阻止去甲肾上腺素、5-羟色胺重吸收和钠通道阻滞作用等。 阿米替林开始剂量10-25mg，以后每周增加10-25mg，多数病人30-100mg/day可以减轻疼痛。 三环类抗抑郁药物的副作用比如抗胆碱能作用（口干、视力模糊、尿储留和肠梗阻）、镇静、直立性低血压、心动过速和房室传导阻滞 ，现已很少使用 选择性血清素和去甲肾上腺素重吸收抑制药 去甲丙咪嗪(desipramine) （选择性去甲肾上腺素重吸收抑制剂）和氟西汀(fluoxetine) （选择性5-羟色胺重吸收抑制剂）. 目前仅局限于动物实验，对治疗神经病理性疼痛的临床经验并不多 。 大鼠脊神经结扎模型中给予去甲丙咪嗪，结果产生了周围性抗疼痛过敏作用，而氟西汀则无此作用。 其他研究也显示可以将去甲丙咪嗪制作为乳霜剂发挥外周抗伤害作用；使药物在感觉神经末梢达到更有效的浓度，减少全身副作用。 文拉法辛(venlafaxine hydrochloride) 新型抗抑郁药物，抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收，与老的抗抑郁药物比较，文拉法辛的抗胆碱能副作用更小 。 Lang在大鼠神经病理性疼痛模型(CCI)的研究中发现文拉法辛可缓解温度性痛觉过敏 ，并且对大鼠无镇静作用。 目前人体研究资料较少，一些病历报告显示在一些病人有效 。 抗 癫 痫 和抗 抑 郁 药 物之间的 效果考虑 Morello在糖尿病周围神经病变疼痛的研究中比较了加巴喷丁和阿米替林的治疗效果。 采用前展性、随机、双盲、交叉研究，交叉前病人经过1周的洗出阶段，病人接受加巴喷丁900mg/day到1800mg/day，或者阿米替林25mg/day到75mg/day，经6周时间治疗。 结果加巴喷丁组21例病人中11例病人（52%）和阿米替林组21例病人中14例（67%）病人疼痛缓解中等程度以上。两组间疼痛缓解、平均疼痛评分显示无统计学差异。 目前认为加巴喷丁在缓解疼痛方面同抗抑郁药物（比如阿米替林）效果相当。 但是加巴喷丁在药物的相互作用和副作用方面更小，因此应用更安全。 抗 癫 痫 和抗 抑 郁 药 物之间的 临床效果比较还需要进一步的临床研究。 局麻药和抗心律失常药 目前口服药物只有美西律。 利多卡因和其他局麻药物（包括丁哌卡因、布比卡因）无口服制剂，因此其应用受到限制 。 美西律(Mexiletine) 口服局麻药物，结构同利多卡因相似，也属于IB类抗心律失常药物 目前用来治疗多种神经病理性疼痛 ： 糖尿病神经病变治疗中，给予小剂量美西律450-750mg/day，结果产生中等程度的镇痛作用 。 在另一项随机、双盲、安慰剂-对照交叉研究中给予美西律治疗慢性疼痛性糖尿病神经病变，结果病人的疼痛、感觉异常、感觉迟钝明显减轻。 美西律的缺点是心脏的禁忌症、可加重心律不齐、药物之间的相互作用、胃肠道不适、震颤。 阿 片 类 药 物 阿片类药物治疗急性疼痛效果明确 。 阿片类药物治疗神经病理性