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华中师范大学成人高等教育 毕 业 生 登 记 表 姓　　名 专　　业 学历层次 学习形式 学　　制 填表日期 华中师范大学继续教育学院制 填表说明： １．封面“学习形式”项，限填脱产、函授、业余等形式其中的一种；“学历层次”项，限填专升本、高升本、高升专等层次其中的一种。 　　２．填表时一律用钢笔或签字笔，字迹要清楚，涂改无效。 　　３．贴近期一寸正面免冠彩色照片。 　　４．表内所列项目，要求全部填写，不留空白，如有情况不明，如果没有，应写“无”。 姓 名 曾用名 性 别 一 寸 近 照 政治面貌 籍 贯 民 族 学 号 学习形式 学 制 培养层次 专业名称 班 号 移动电话 固定电话 工作单位 身份证号 通讯地址 邮政编码 专升本毕业生填写 专科毕业院校 专科毕业时间 专科毕业证书编号 在校学习 期间受过 何等奖励 或处分 本人简历（自初中时起依次填写） 起止年月 在何单位学习工作 自 我 鉴 定 签 名： 年 月 日 函 授 站 意 见 公 章 年 月 日 学 校 意 见 公 章 年 月 日