国家级火炬计划目验收审批表.doc

国家级火炬计划项目 验收审批表 计划项目编号： 项目名称： 承担单位名称： 省（区、市）科技厅（委、局）： 验收日期： 年 月 日 科学技术部火炬高技术产业开发中心制 填表前请认真阅读本须知 填 表 须 知 一、填写验收材料应力求准确，实事求是。 二、计划项目编号、项目名称、承担单位请务必与该项目被批准立 项年度所下达的项目计划本上的内容相一致。 三、承担单位如有变更，应得到省（区、市）科技厅（委、局）同 意，并将原承担单位名称填在“（）”内。 四、如有两个承担单位，请将另一单位填在“承担单位（2）中”。 五、项目实施工作总结报应在2000-3000字之间。 六、请在电话和传真号码前加上“长途区号”。 七、装订次序为验收审批表、项目实施工作总结报告、参加项目实 施主要人员名单、项目验收意见、参加项目验收人员名单。 八、请用A4纸填写表格，一式两份（项目实施工作总结报告为一份）。 项 目 名 称 技 术 领 域 □电子与信息 □生物工程和新医药 □新材料及应用 □光机电一体化 □新能源与高效节能 □环境保护 项 目 实 施 地 点 申请验收 地点 项目承担单位 名 称 邮 编 传真 地 址 E-mail 法人代表 电话 项目负责人 电话 项目承担单位（2） 名 称 邮 编 传真 地 址 E-mail 法人代表 电话 项目负责人 电话 技术来源单位 联 系 人 电话 技术支撑单位 联 系 人 电话 计划总投资额 项目申报时已完成投资额 万 元 项目申报时计划 需新增投资额 银 行 贷 款 万 元 自 筹 资 金 万 元 地方匹配资金 万 元 合 计 万 元 实 际 新 增 投 资 额 （万元） 银 行 贷 款 地 方 匹 配 自 筹 资 金 国内外企业投资 拨 款 已还贷款金额 万元 未还贷款金额 万元 项目达产周期 共 年 月 投入产出比 项目申报时计划经济效益指标 年 产 量 年销售收入 万元 年 产 值 万元 年 创 汇 万美元 年交税总额 万元 年利润总额 万元 年税后利润 万元 项目实际形成 的经济效益 年 产 量 年销售收入 万元 年 产 值 万元 年 创 汇 万美元 年交税总额 万元 年利润总额 万元 年税后利润 万元 承担单位意见 负责人： （公章） 年 月 日 贷款银行意见 负责人： （公章） 年 月 日 项目承担单位 主管部门意见 负责人： （公章） 年 月 日 项目所在地科技行政管理部门意见 负责人： （公章） 年 月 日 省（自治区、直辖市、计划单列市）科技厅（委、局）对验收的结论性意见 负责人：