常熟市居民基本（农村合作）医疗保险2013年1―10月基金运行情况分析.docVIP

常熟市居民基本（农村合作）医疗保险2013年1―10月基金运行情况分析 　　摘要：近年来，随着政府补助标准和保障水平的稳步提高，常熟市居民基本（农村合作）医疗保险基金的规模不断扩大。为切实加强基金管理，保障基金安全，提高基金使用绩效，本文对我市居民基本（农村合作）医疗保险013年1-10月基金运行进行了全面分析，对基金运行中的问题展开论述，并提出了相应的对策。 　　关键词：卫生；医保；基金；运行；分析 　　2013年是十二五期间深化医药卫生制度改革的关键之年，全市居民基本（农村合作）医疗保险工作在市委市政府的正确领导下，认真贯彻落实《常熟市2013年居民基本（农村合作）医疗保险工作意见》精神，完善制度建设，优化补偿方案，推进支付方式改革，加强基金管理，服务管理，提高保障水平，推动居民基本（农村合作）医疗保险持续健康发展，实现了新的跨越和发展。 　　一、2013年1-10月居民基本（农村合作）医疗保险运行情况 　　（一）应保尽保，参保率继续稳定在高位水平。2013年1-10月，全市实际参保44.32万人，参保率99.79%，较2012年减少2.55万人，降幅5.45%，主要是参保人员保险转移到城镇职工基本医疗保险。 　　（二）筹资标准提高，新增资金主要用于增加补偿。2013年人均筹资标准提高到650元/人，其中，政府财政补助520元，个人缴纳130元，政府补助占80%。 　　进一步优化和完善补偿方案，提高保障水平。提高留院观察（日间病房）补偿标准，适当扩大特殊病种大额门诊病种，提高门诊统筹支付比例。适度调增用药和诊疗目录，减少住院补偿费用分段设置，提高高发费用段补偿比例，年度最高支付限额提高到18万元/人。积极实施差别化补偿政策，进一步加强了转外就医管理，合理引导就医流向，稳定保持乡镇卫生院住院服务利用率。进一步做好加强与大病补充医疗保险、医疗救助的衔接，发挥制度整体协同作用，减轻群众经济负担。 　　（三）基金运行情况 　　当年应筹资为28879.15万元。按规定提取风险基金1755.73万元，2013年当年可用基金为27123.41万元。风险基金总量为2887.91万元（含历年结余1132.18万元）。 　　2013年1-10月，基金支出25698.20万元，其中，住院支出19567.84万元，门诊支出5843.99万元，健康体检支出196.38万元，分别占支出基金的76.49%、22.75%和0.76%。 　　目前基金支出占全年可用基金的94.75%，同比减少0.97%，基金支出较2012年同期增加2360.52万元，增幅达到10.11%。 　　根据1-10月基金运行趋势和支付方式改革实施分析，全年基金支出估计在29779万元，本年基金出险900万元，动用风险基金后，估计还有232万元的累计结余。 　　（四）2013年1-10月各项运行指标情况 　　1.费用水平 　　（1）医疗总费用。参保人员医疗总费用55153.01万元，较2012年同期增加2296.68万元，医疗总费用增幅4.35%。 　　（2）门诊医疗费用。门诊医疗费用15109.65万元，较2012年同期增加853.76万元，增幅5.99%。 　　5.疾病负担 　　次均普通门诊费用58.73元，次均补偿22.04元，次均自付费用36.69元，次均自付费用较2012年同期下降1.24元，降幅3.21%；次均住院自付费用3084.43元，较2012年同期增加241.28元，增幅8.49%（次均住院补偿增幅10.94%）。 　　二、支付方式改革实施情况 　　（一）门诊人次、费用、补偿垫支与总额预付包干情况 　　2013年1-10月，本市定点服务机构预测门诊人次201.19万人次，门诊总额预付包干资金4397.68万元；门诊实际人次227.22万人次， 各医疗机构（包括社区卫生服务站）门诊补偿垫支5012.54万元。 　　2013年1-10月，全市预测门诊人次与实际门诊差数-26.03万人次，门诊总额预付包干资金小于医疗机构补偿垫支614.87万元。预测门诊人次与实际门诊人次符合率88.54%，门诊总额预付包干资金与医疗机构补偿垫支符合率87.73% 　　（二）住院按床日付费医院垫支和基金支付情况 　　2013年1-10月，纳入按床日付费住院病例58216例。住院按床日付费基金应支付13838.46万元，医院补偿垫支14766.78万元，基金支付小于医院补偿垫支额928.32万元， 占应支付基金额的6.71%，住院按床日付费基金支付与医院补偿垫支符合率93.71%。 　　（三）住院按病种结算实施情况 　　2013年1-10月，全市19家定点服务机构开展住院按病种结算，实际开展8个病种，按病种结算185例，实际补偿比