肺出血2012解决方案.ppt

新生儿肺出血 儿科 高明 病因 缺氧因素 窒息、HIE、RDS、胎粪吸入、青紫型复杂先心等，肺出血多发生在生后1-3天。 感染因素 败血症、肺炎、NEC等，多发生在生后1周左右。 换冷损伤 发生于换冷损伤综合征。 早产 早产儿肺发育不成熟，由上原因诱发 其它 心衰、高粘滞综合征、肺动脉压增高 、DIC、凝血功能障碍、机械通气压力过高、输液过快过量等。 病理 肺外观呈深红色，肿胀。镜检见肺泡和和间质出血。肺毛细血管扩张，内皮细胞基底膜破裂，红细胞渗出。 另有研究发现，肺泡壁和毛细血管壁上有免疫复合物沉积，提示免疫反应亦参与肺出血的发生。 新生儿肺出血病理一般分三类：点状肺出血、局灶性肺出血和弥漫性肺出血。 临床表现 常有早产、感染、窒息缺氧等病史 全身症状 反应差、苍白、四肢冷、发绀等。 呼吸障碍 呼吸困难、呻吟、呼吸暂停、spo2下降等。 肺部体征 出现中粗湿罗音。 出血表现 约半数自口鼻腔流出血性液体。瘀点瘀斑。 X线表现 肺透亮度突发降低，出现广泛斑片状、均匀无结构高密度影（重要表现）。大小不一，密度均匀，有时可有支气管充气征。 肺血管淤血影。两肺门血管影增多。 心影轻中度增大，以左室增大较为明显，严重者心胸比＞0.6。 大量肺出血呈“白肺” 诊断和鉴别诊断 临床上约半数被漏诊。 早期诊断和很困难，没有早期诊断的明确指标，有赖于平时的警惕性，对有严重原发病如出现反应差、发绀。苍白、呼吸困难等要高度警惕。 X线与呼吸窘迫综合征及肺炎鉴别： 呼吸窘迫综合征：可见肺透亮度减低，毛玻璃样改变，心影模糊，肋间隙变窄；而肺出血则心影增大、肋间隙增宽。 肺炎：可见肺纹理增多、以中下肺野为主，心影常不大；而肺出血则见大片或斑片状影，密度较炎症高且涉及两肺各叶。 鉴别困难时最好结合临床并做X线动态观察。  早期诊断 南京市儿童医院在报道肺出血X线改变特征后认为，胸片见肺透亮度降低、肋间隙增宽，有斑片影并涉及两肺各叶，对早期诊断肺出血有一定意义，短期复查胸片如心影增大,斑片影加重，更支持肺出血。 有报道血中6-酮-前列腺素(6-K-PGR1α)升高，可作为肺出血早期监测指标。 亦有报告通过临床做出早期诊断：早产低出生体重儿患有硬肿症或严重感染；低体温伴有明显呼吸困难，呻吟；肺部湿啰音突然出现或增多；血小板减少或凝血功能障碍；口鼻流鲜血。 预防和治疗 加强对新生儿特别是早产儿缺氧和感染的预防。 机械通气（关键措施） PIP 25-30cmH2O，PEEP 5-7cmH2O 。对于重者，呼吸及参数调整不能操之过急。 限制液体量，纠正酸中毒。　 抗感染治疗 应加强，辅以丙球。 改善心功能：多巴胺5-7ug/kg.min和多巴酚丁胺5-10ug/kg.min。维持血压在50mmHg以上。必要时可用强心剂和利尿剂。 纠正凝血功能障碍，对于高危儿可给小剂量肝素，每次20-30u/kg q6-8h。 预防和治疗 维持正常心功能和补充血容量。 应用止血药物：立止血和肾上腺素气管内滴入。 表面活性物质替代疗法：因肺出血时肺泡Ⅱ型上皮细胞结构破坏，表面活性物质产生减少，故有研究认为气管内滴入外源性表面活性物质可减少呼吸机使用参数及时间。 对肺出血高危儿只要有低氧血症，尤其合并低体温或酸中毒者，应行气管插管，以便能起到早期治疗或预防肺出血的作用。 * * 肺瘀血，水肿，出血