初级护师考试基础护理考点16.doc

病情观察 　　概述　　病情观察的内容 概述 　　一、病情观察的意义　　病情观察，即医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。对病人病情观察的主要意义有：可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据；可以有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数；可以及时了解治疗效果和用药反应；可以有助于及时发现危重症病人病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。　　二、护理人员应具备的条件　　在病情观察中要求医务恩怨做到：既有重点，又要全面；既要细致，又要准确及时；要求护理人员具有去伪存真、详加分析、反复印证的能力，排除干扰，获取正确结果；同时认真记录观察的内容，因此，护理人员必须具备广博的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真仔细的观察，及时、准确地掌握和预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。　　三、病情观察的方法　　（一）直接观察法　　护理人员运用各种感觉器官，全面准确收集病人资料。　　1.视诊　　　是最基本的检查方法。　　2.听诊　　　利用耳或借助听诊器分辨由病人身体不同部位发出的声音及所代表的不同含义。　　3.触诊　　　通过手的感觉来感知病人身体某部位有无异常的检查方法。　　4.叩诊　　　通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。　　5.嗅诊　　　利用嗅觉来辨别病人的各种气味及与其健康状况的关系。　　（二）间接观察法　　通过与医生、家属亲友的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息。 病情观察的内容 一、一般情况的观察　　1.发育与体型　发育状态通常以年龄、智力、身高、体重及第二性征之间的关系来判断是否正常。正常发育与遗传、内分泌、营养代谢、体育锻炼、生活条件等内外因素有密切关系。正常成人判断标准为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。　　2.饮食与营养状态　饮食在疾病治疗中占重要地位，对疾病的诊断也有一定作用。应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。　　3.面容与表情　疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如急性面容，表现为面色潮红，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎、疟疾等急性热病。慢性病容，表现为面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病。病危面容，表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。　　4.体位　指身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。　　5.姿势与步态　姿态指举止的状态。患病时可出现特殊的姿势。　　6.皮肤与黏膜　皮肤、粘膜异常是全身性疾病的一种表现。应注意观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。　　7.呕吐物 　　（1）性状：一般呕吐物为消化液和食物。　　（2）颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血呈咖啡色；胆汁反流呈黄绿色；滞留在胃内时间较长呈暗灰色。　　（3）量：成人胃容量约为30Oml，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。　　（4）味：普通呕吐物呈酸味。胃内出血可呈碱味；食物在胃内停留时间较长呈腐臭味；含有大量胆汁呈苦味；肠梗阻呈粪臭味。　　8.排泄物　　　包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察量、色、味、性状，详见有关章节。　　　二、生命体征的观察　　生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。　　1.体温的变化　　　正常体温口腔温度为37℃，直肠温度为37.5℃，腋下温度为36.5℃。体温超过正常范围称体温过高，又称发热。　　常见的热型有：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。 　　2.脉搏的变化　　　正常脉搏指安静状态下脉率为60～10O次／分；跳动均匀规则，间隔时间相等；每搏强弱相同；动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。应观察脉搏的频率、节律和强弱，脉搏少于60次／分或多于100次／分，出现间歇脉、脉搏短绌、强弱异常均说明病情有变化。　　3.呼吸的变化　　　正常呼吸指安静状态下呼吸频率为16～20次／分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力，呼吸与脉搏的比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 　　4.血压的变化