浙江省三甲医院细胞病理学室间质控评价标准(2015版).docVIP

浙江省三甲医院细胞病理学室间质控评价标准（2015版） 一级指标 二级指标 主要观察点 分值 检查方法 检查结果 一、细胞室设置、布局和人员 1．1三甲医院设立独立的细胞病理室。 具备可以取样、制片、染色等流程的独立工作用房 现场查看 查阅资料 具备： 。 不具备： 。 1．2用房面积≥40㎡。 现场查看 1、符合：实际面积（ ㎡）。 2、不符合：实际面积（ ㎡）。 1．3布局合理，通风、排污符合环保要求和标准。 现场查看 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 1．4取样制片室有消毒设备并有使用记录。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 1．5生物安全的保障设施。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 1．6细胞室内完整的工作制度和操作规范文件（上墙）。 ①易燃、易燥化学品及试剂保管及存放。 ②医疗废物污水按法律规定存放、处理。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 1．7有专职细胞病理医师、人员配比，15000例/年配医：技 1：1。 现场查看 查阅资料 1、符合（具体医、技人员）：医 人 技 人。 2、不符合（说明情况）： 。 1．8诊断医师：执业医师资格证、执业医师注册证、岗位培训合格证，三证具备。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 1．9技术员：按《规范》要求具有相应的学历和技术岗位培训合格证。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 1．10相应人员有定期的培训、考核、继教记录，参加各类质控继教会议及各级培训。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 二、细胞病理学检查程序 2．1标本的采集由具有相应医师资质的病理医师或临床医师完成。 现场查看 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．2FNAC检查签署知情同意书，格式符合规定。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．3标本的运送、接收、登记资料有完整的记录和程序，相应的人员签名完整、清晰。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．4涂片固定、染色、封片质量优秀率≥90%。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．5宫颈巴氏涂片采用巴氏染色，其它类型的细胞学涂片采用巴氏染色或HG染色，其它类型染色需在常规染色的基础上作为辅助染色（不能作为单一染色）。 现场查看 查阅资料 抽查档案片 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．6宫颈巴氏涂片采用TBS报告方式，其它样本的细胞病理学报告参考《浙江省细胞病理学工作规范及指南》要求书写。 现场查看 查阅资料 抽查申请单 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．7任意抽查妇科样本5例，非妇科样本5例；非妇科样本无原则性定性错误，妇科样本TBS级差小于一级；差异 4例，定性≤1例。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．8电子查阅宫颈TBS阳性档案 100例，ASC/SIL 1.5-2.5:1。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．9电子查阅有组织学对照的非妇科细胞学阳性病例20例，符合率95%以上。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．10常规细胞学涂片报告原则上在二个工作日内发放，细胞蜡块切片、特染，免疫及分子检测要相关标准增加相应的工作日。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．11执行三级复片制度并有相应的记录。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．12细胞学检查档案登记本、玻片、申请单等存放及保管符合《规范》要求。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．13借阅、会诊记录完备，有患者（或家属）知情同意书签署，押金的收取和返回符合相关规定。 现场查看 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 2．14科内疑难病例讨论制度及记录。 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 三、质量控制管理体系与新技术开展 3．1质量管理体系文件及规章制度健全，各级人员职责明确。 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 3．2定期业务学习记录，工作计划、总结。 查阅资料 1、符合。 2、不符合（说明情况）： 。 3．3室内人员医德医风考核，医院内评价无不合格记录。 查阅资料 1、符合。