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060高血压病人麻醉 第60章 高血压病人麻醉 高血压病是最为常见的心血管疾病之一，又与冠心病、脑血管疾病的发生和发展密切相关，随着全球老龄化，高血压病的发病率逐年增加，估计我国已有1亿人口患有程度不等的高血压病，如包括一些继发性和症状性的高血压患者则比率更大。在临床上合并有高血压病或血压异常升高的患者作心血管或非心血管手术的病例也愈来愈多，由于麻醉药、麻醉方法和监测技术的迅速发展，使一些原本为手术禁忌的病例能安全渡过麻醉手术期，大大减少了麻醉中的并发症和术后死亡率。 第1节 高血压病的病理生理 高血压病的发病机理未完全阐明，一般认为是在一定的遗传基础上由于环境及多种后天因素相互作用使正常血压调节机制受损所致的一种全身性疾病，共同作用点是血管紧张性发生改变、周围小动脉收缩、阻力增加血压升高。近来有关高血压病发病机理的研究取得了一些新的进展，较为公认的有以下因素与高血压发病有关。 一、精神神经学说 外界剌激下，病人出现较长时期或反复的精神剌激、焦虑或烦燥等情绪变化，引起大脑皮层功能失调和延髓血管运动调节中枢功能紊乱，血管紧张性升高，外周血管阻力增加，血压升高。 二、肾素-血管紧张素-醛固酮学说 肾缺血时，剌激入球动脉产生肾素，后者使肝脏合成的血管紧张素原转化为血管紧张素I，进入肺组织由肺产生的血管紧张素I转换酶作用生成血管紧张素II，血管紧张素II是一强力的血管收缩剂，使血压升高，并能剌激肾上腺皮质球带分泌醛固酮造成水钠潴留。一旦该系统功能失调时即能产生高血压。 三、摄钠过多学说 大量流行病调查结果表明，摄入过多钠盐可致高血压发生，而服用利尿剂增加钠的排泄能使增高的血压下降，由于钠在体内的过多积蓄，使循环血量增加、小动脉张力增大、最终导致血压升高，但是，钠摄入量过多只能引起部分人群发生高血压，故钠盐在高血压的发病中是有条件的。 四、遗传学说 　　遗传与高血压发病有一定的关系，双亲均有高血压的子女发生高血压比率较大，分子生物学研究也证实，高血压病人组织细胞膜有遗传性离子转运障碍特别是对钠离子的转运障碍，导致小动脉收缩，外周阻力增加血压增高。然而，遗传因素仅是高血压发病的基础，单一很难发生高血压，后天的因素具有更重要的意义。 五、高胰岛素水平学说 　　近来发现，高血压病患者的血浆胰岛素水平高于非高血压者，且有胰岛素抵抗，糖耐量降低的人群高血压发病的机率大大超过正常者，其机制不明，可能与高胰岛血症N a+ -K+ATP酶活性降低，增加肾小管对钠、水的重吸收，使细胞内钠离子潴留和剌激交感神经兴奋导致血管张力改变有关，并非所有高胰岛素血症的患者均发生高血压，反之也一样。 六、其它与高血压发生有关的因素 （一） 钠利尿多肽 自1981年发现心房有分泌心钠素功能以来，已证明有房性、脑性和C型三种钠利尿多肽，，主要通过钠利尿、动静脉血管扩张、抑制血管内皮素系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统及增加毛细血管通透性、抑制血管平滑肌和心肌细胞增生等多种途径在调节体内循环血容量和血压中起着重要作用。 （二）内皮素 始发现于1988年由21个氨基酸组成的多肽、内皮细胞分泌的强烈的血管收缩因子。通过Ca++内流和细胞内Ca++的大量释放，同时激活蛋白激酶进而使肌凝蛋白磷酸化产生平滑肌细胞收缩，正常内皮素的血浆浓度很低，（1-6pg/ml），半衰期仅7分钟.，注入外源性的血管内皮素对血压有双相作用，首先剌激产生血管内皮舒张因子即NO、心钠素和扩张性前列腺素，引起血压短暂的降低，然后通过血管的作用使血压升高，当持续输注或大量注入可直接引起血压升高心率加快。除外，内皮素还能使血管内壁增生促进动脉硬化发生。内皮素受体阻滞剂的开发对与高血压发生的关系有了进一步的认识。 　　（三）NO 　　 作为一种血管的强烈舒张因子参与血管张力的调节，当器官血流量增加时，血管受到切应力而反馈性收缩，此时内源性NO生成增加，起到平衡作用，一旦释放不足时血管阻力增加，血压升高，除此以外，NO还有抑制血管内膜的增埴增厚和降低交感神经兴奋。总之NO在高血压发病中起到一定的中介作用，参与高血压复杂的病理生理过程，已引起广泛重视。最近又发现另一气体分子CO具有与NO相似的生理作用。 　　 第2节 高血压的诊断标准和分期 一、诊断标准 　　高血压是指收缩压或舒张压高于正常或二者均升高，决定血压的因素很多，归结起来为心输出量和体外循环血管阻力，影响血压高低的因素也很多，如年龄、性别、时间、种族等，所以明确划分高血压和正常血压的界线比较难，只能依靠大量的流行病资料进行人为圈定，目前大家公认的是世界卫生组织的建议标准 　　1. 正常血压 收缩压在18.6kPa(140mmHg)以下，舒张压在12.0kP