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肝硬化合并AKI的防治新认识 王宇明：肝硬化合并AKI的防治新认识 来自于：中华肝脏病杂志 2012-07-31 文章作者：第三军医大学西南医院 王宇明 长期以来，已公认低钠血症-顽固性腹水-急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是严重肝病时最常见的并发症，临床症状严重，病死率高。由于体液平衡紊乱，失代偿肝硬化患者常出现低钠血症。目前认为肝硬化患者血钠浓度与顽固性腹水、自发性腹膜炎、肝性脑病及AKI相关。部分肝硬化患者的低钠血症发生于细胞外液和血容量增加的时候，常伴有水肿和腹水。 而在传统的肝硬化腹水治疗方案中，考虑到腹水产生机制中水钠潴留这一重要因素，往往主张低盐饮食，限水限钠。长期的钠摄入减少，白蛋白降低，使细胞外钠进人细胞内，出现原发性低钠血症。不合理使用利尿剂、反复放腹水、长期呕吐、腹泻也导致钠缺乏。 顽固性腹水的产生并非单一因素所致，常有多种因素参与，主要原因包括白蛋白降低时血浆胶体渗透压的降低、门静脉高压引起的淋巴液回流受阻和肾脏功能异常引起的水钠潴留等。 进展性血管扩张（包括内脏和系统）是许多肝硬化并发症，特别是AKI的关键因素。肝硬化合并低钠血症、腹水、AKI有着共同的病理生理学特点。内脏和全身性的动脉扩张导致了有效动脉血流量下降（相对血容量不足）和神经介质系统激活。相对血容量不足最初导致了水钠潴留（腹水形成），增加了血管内容量和心输出量。随着肝硬化的进展，血管扩张恶化及血管收缩系统激活导致了血管收缩和肾血流量减少。此外，增加的心输出量不足以维持灌注压（高输出性心力衰竭），进一步造成肾血流量减少和肾衰竭，最终造成AKI。 一、低钠血症 由于体液平衡紊乱，失代偿肝硬化患者常出现低钠血症。目前认为肝硬化患者的血钠浓度与顽固性腹水、自发l型腹膜炎、肝性脑病和肝肾综合征(HRS)相关。还有学者认为低钠血症应增加为新的终末期肝病模型(MELD)独立预测因子。这些研究均提示低钠血症是评估肝硬化预后的一项重要指标。随着近年来对低钠血症在肝硬化中危害的深人研究，以及治疗肝硬化低钠血症药物的开发，特别是vaptans的发现，使肝硬化低钠血症引起了更多的关注。 （一）定义 肝硬化低钠血症是指血清钠浓度 130mmol/L。也有学者认为应该定义为 135mmol/L。目前临床上发现，大部分肝硬化患者血钠浓度为130～135mmol/L，但这些患者的临床特征与血钠浓度 130mmol/L的患者相似。按照血钠浓度 130mmol/L时，肝硬化伴低钠血症的发病率是21.6%。而按照135mmol/L的标准，发病率则达到49.4%网。肝硬化伴低钠血症可分为2类。 在部分患者，低钠血症起因于大量的细胞外液丢失，大多数系因过量使用利尿剂致使Na+从肾脏丢失或从胃肠道丢失所致。这种情况被称为低血容量性低钠血症，其以血钠浓度降低伴随血容量减少，无水肿和腹水，有脱水征及肾前性肾衰竭表现。 然而大部分肝硬化患者的低钠血症发生于细胞外液和血容量增加的情况下，并伴有水肿和腹水。这种情况被称为高血容量性或稀释性低钠血症。其发生起因于肾脏排泄无溶质水即自由水的能力明显受损，导致肾脏水／钠潴留紊乱。鉴别这两类低钠血症非常重要，前者的特征是无腹水及全身水肿，血清钠浓度低；通常发生于长期的钠负平衡伴明显的细胞外液丢失时。 （二）发病机制 肝硬化患者高血容量或稀释性低钠血症是由于肾脏清除无溶质水的能力受损。这一机制很复杂，涉及到肾脏和肾外因素，其中最重要的因素是精氨酸加压素(AVP)的分泌增加。 肾脏在维持体液平衡中起着最重要的作用。这种平衡机制的调节一方面依赖于位于下丘脑的渗透压感受器精细的监测血浆渗透压变化；另一方面还依赖于肾脏对AVP作出及时适当的反应。肾脏集合管上皮细胞对水的通透性取决于AVP的存在与否。AVP与位于集合管主细胞基底外侧膜的AVP V2受体结合。其后细胞质内小囊泡携带的水通道蛋白AQP2与细胞管腔膜融合，从而提高了管腔膜对水的通透性。无AVP生成时，集合管则对水不通透。 在肝硬化患者，由于内脏高动力循环状态的存在，机体有效循环血容量减少。在部分患者，由肾小球滤过率(GFR)的降低和（或）近端小管对溶质重吸收的增加，而远端小管滤液的排出可能减少。远端小管滤液排出的减少可能限制了水排泄率。更重要的是导致AVP分泌过多，使集合管主细胞内水通道蛋白AQP2与细胞管腔