7.急性胸痛的鉴别诊断和处理解析.pptVIP

疼痛部位和放射部位 放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛是心脏缺血性胸痛的典型症状，也可见于急性心包炎。 放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死 放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下病变 胸痛部位 常见疾病 胸骨后 心绞痛 急性心梗 主动脉夹层 食管疾病 纵隔疾病 心前区 心绞痛 急性心包炎 肋间神经炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸部侧面 急性胸膜炎 急性肺栓塞 肋间肌炎 右侧胸 肝脏或膈下病变 局限心尖区 结肠脾曲综合征 结肠脾曲综合征 疼痛性质 心脏缺血性胸痛呈压迫性、压榨性、闷涨感 心包炎、胸膜炎和肺栓塞呈刀割样锐痛 主动脉夹层为突发的撕裂样剧痛 功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛。 胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。 疼痛时限 肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超过15秒； 稳定性心绞痛持续2至10分钟； 不稳定心绞痛持续10到30分钟； 急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛持续30分钟以上甚至数小时。 诱发和缓解因素 心肌缺血性胸痛，诱发因素劳力或是情绪激动，休息或含服硝酸甘油可缓解。 食管痉挛的胸痛，进食冷液体时诱发，也可自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，起效较缓。 急性胸膜炎引起的胸痛，深呼吸可诱发其加重，屏气时可以减轻。 肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。 功能性胸痛多与情绪低落有关。 伴随症状 伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。 伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。 伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。 伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。 伴随明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时考虑心神经官能症等功能性胸痛的可能。 ? 三、急性胸痛处理原则 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 首先快速排除最危险、最紧急的疾病 1 4 2 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用 3 常见高危胸痛 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征 高危非心源性胸痛：主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂 急性胸痛处理流程 首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压＜90/60 mmHg 心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音 立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征. 胸痛评估 病史 体征 10分钟内完成EKG检查（识别STEMI） 心肌损伤标志物（识别ACS） 病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下? 胆囊区) 下肢：单侧肿胀 经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。 ACS的急诊处理流程 STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南 STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA） 尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后 NSTE-ACS急诊处理 NSTE-ACS 常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、β阻滞剂） 高危 低危 行早期PCI 早期