生命体征的评估试卷.ppt

生命体征的评估与测量 主讲：内三科 雷少平 1、临床护理基本原则 2、护理技术操作基本原则 3、无菌技术操作原则 临床护理基本原则 实施责任制整体护理（评估、计划、措施、评价） 按照管床责任制原则，实施床边工作制，安排、协调完成患者住院期间全部治疗活动。 全面、正确评估患者，制定护理计划，给予相应护理措施，关注患者结局和护理治疗成效。 密切关注护理安全，减少患者不良结局。 遵循护理核心工作制定、护理技术操作原则和无菌技术原则。 尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。 随时记录、客观、准确。 护理技术操作基本原则 1、护士应在治疗室或患者床边实施护理技术操作。 2、治疗环境应清洁整齐。 3、注意保护患者隐私，尊重患者的知情选择权，必要时签订知情同意书。 4、药物过敏试验或特殊护理技术操作前应备齐所需用品和必要的急救药品，器材。 5、严格遵守查对制度、无菌技术、标准预防及隔离技术原则。 6、操作完毕，向患者及家属交代必要的注意事项。 7、医疗废物按要求分类处置。 8、必要时记录。 无菌技术操作原则 无菌技术前，操作者应戴好帽子、口罩并实施规范的洗手或手消毒，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。 环境应清洁、宽敞、30分钟前停止打扫。 必须使用无菌用品，必须一人一用一灭菌 无菌物品和非无菌物品应分柜放置，并有明显标志。无菌用品按有效期顺序排放使用，专人负责，定期检查，定期整理、清洁。接触无菌包前必须洗手或手消毒。 使用无菌物品前必须认真检查无菌包包装的完整性、标识有效性。 尽量使用独立包装的无菌持物钳。 无菌用物取出后暂不使用的，应用无菌巾包好，超过4小时不得使用；开启的无菌药液须注明时间，不得超过24小时；注射治疗时，抽出的药液不得超过2h。 消毒皮肤用的碘酒、乙醇应密闭保存。盛放消毒溶液的容器每周灭菌2次。小剂量单包装皮肤消毒液，启用后一周更换1次。 护理评估的原则 1、任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始。 2、评估应体现整体性（身、心、社、灵），应具有专科性和前瞻性，预知潜在问题和并发症。 3、评估应有循证医学依据，有标准的测量工具和方法。 4、确立评估目标，明确评估内容及重点，掌握评估时机。 5、选择合适的评估对象、合适的评估方法及工具。 6、评估环境应安静、安全、舒适，重视患者的主观感觉，使用患者能理解的语言。 7、保证评估资料的完整、客观、真实，及时准确记录评估结果。 一、体温的测量与评估 评估重点步骤： 掌握测量频率:一级护理每天测量3次，二级护理新入院3天每天测量3次，3天后体温正常改每天测量一次；病重、病危、发热及发热后3天每4小时测量一次，采取降温措施后30min后须复测。 排除影响体温的因素：测量前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。 选择合适的测量部位：口腔、腋窝、肛门、外耳道。 选择正确的测量方法和时间。 评估重点步骤 对新生儿、老年智障、精神异常、意识不清、烦躁不合作的患者，护士应在旁协助患者测量。 体温与病情不相符，须重测。 发现体温过高或过低，采取相应措施。 体温计使用后正确消毒。 及时准确记录。 注意事项 测量体温时，须检查体温计是否完好，水银柱是否在35度以下。 腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多，极度消瘦的患者不宜测腋温。 婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾患和呼吸困难者不宜测口温。 腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温。 测口温时嘱患者勿说话，勿用牙咬体温计，防止体温计滑落或咬碎，若不慎咬碎，应及时清除玻璃碎屑，尽早口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。 体温管理 发热护理 低体温护理 体温调节（手术中） 发热护理 评估并确认患者病情、治疗、心理状态、对发热知识的知晓度。 密切监测体温，注意观察发热类型。 监测血压、脉搏、呼吸、意识，有无高热惊厥、心律失常。 监测电解质、酸碱失衡情况、出入量、皮肤颜色、温度。 调节室温，注意通风。 高热者卧床休息，低热者可指导适当活动，取患者感觉舒适体位。 7、高热者可冰敷头部、腹股沟或腋窝。适当与温水擦浴或局部乙醇擦浴或使用降温毯 8、少量多餐，鼓励患者多饮水，每日3000 ml左右，必要时给予静脉补液。 9、适当给予退热药物，适当时根据原因进行药物治疗。 10、做好口腔及皮肤护理。 11、安全护理:监测患者有无发生高热惊厥、躁动不安等，注意防止坠床、舌咬伤；观察降温后效果，防止发生治疗后导致的低体温。 12、根据患者情况给予吸氧。 13、做好记录。 ①稽留热 是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超