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甲类大型医用设备配置 申 请 表 设备名称 医疗机构名称 所在省（区市） 填报日期 中华人民共和国卫生部 制 填 表 说 明 1.凡申请装备甲类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。 5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。 6.本表一式三份，由医疗机构、省级卫生行政部门、卫生部各存一份。 7.此表需同时提交电子版。 一、基本情况 医疗机构全称 法人代表姓名 联系人 医疗机构等级 联系电话 详细地址 编制床位数 卫生技术人员数 日均门急诊人次 年手术人次 二、申请配置设备情况 设备名称 （包括英文） 主要性能和用途 （可另附页） 主要辅助设备 名称及数量 资金来源 三、操作人员资质情况 姓名 性别 教育程度 职称 资格名称 证书编号 四、可行性研究（另附） 五、医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日 六、市（地、州）卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 七、省、自治区、直辖市卫生厅局意见 负责人签名 单位公章 年 月 日