颈动脉狭窄的外科治疗2008重点.ppt

颈动脉狭窄的外科治疗 刘鹏 叶志东 中日友好医院心脏血管外科 中国北京 临床资料 1998.10-2008.5；155例患者 男性 98例，女性 57例． 年龄51-88岁 有症状者107例，无症状48例 狭窄均大于70% 73例（47.1%）造影时发现冠脉病变 23例同期行CABG 术前检查 患者状态评估 了解颈动脉的狭窄程度 了解斑块情况 无创检查 多普勒 MRI 有创检查 脑血管造影 MRA 手 术 全麻、局麻或颈丛麻醉 暴露颈动脉分叉，操作轻柔、避免损伤下位颅神经，1%利多卡因阻断颈动脉窦反射 肝素化 1mg/kg， ACT200秒 术中监测：远端颈内动脉返流压，脑电图，近红外线监测 采用转流管，颈内动脉内径6mm，需补片加宽 远端断端需要内膜固定 肝素盐水冲洗按以下循序开放：颈外-颈总-颈内 结 果 无围手术期死亡 1例患者有舌下神经损伤症状 随访中无脑中风发生 1例术后4月死于呼吸衰竭 术前左颈总动脉造影 术前右颈总动脉造影 颈内动脉内膜切除术后（右） 术前左颈总动脉造影 术后造影（左） 术前、术后颈动脉造影 术前血管造影 术前血管造影 手术适应症 近6个月一次或多次TIA发作，狭窄70% 近6个月发生轻度脑梗塞，狭窄70% 软斑块及溃疡型狭窄-根据病情情况 相对适应症 近6个月TIA发作，狭窄 50%-69% 进行性脑卒中，狭窄≥70% 近6个月轻-中度脑卒中，狭窄 50%-69% 狭窄≥70% 同时须行CABG 不肯定的适应症 TIAs 发作，狭窄 50% 轻度脑中风，狭窄 50% TIAs 发作，狭窄70% 同时需CABG 有症状的急性颈动脉血栓 下列情况不适合手术 中度中风，狭窄50%, 未服阿斯匹林 单纯TIA,狭窄 50%,未服阿斯匹林 高危患者，多次TIAs发作,未服阿斯匹林 高危患者，轻-中度脑梗塞,狭窄50%,未服阿斯匹林 急性夹层，应用肝素且无症状 讨论 狭窄率是否是决定手术的关键因素？ 斑块类型在手术决策中的地位？ 术前斑块类型的评估？ CEA or CAS？ 讨论 冠状动脉的研究表明:近三分之二的患者发病前的造影图像可证实：罪犯血管的狭窄直径70%（许多病例50%），已经证实了冠脉内不稳定斑块的表面糜烂、溃疡、破裂激活了凝血系统，引起的血栓形成是引起ACS的最重要机制。 Heart,2000,83(3):361-366 ； Atheroscler Supple,2001,2(1):9-14 鉴于此，我们对颈动脉斑块进行了类似研究。 讨论 我们的研究表明：颈动脉粥样硬化狭窄患者临床症状的发生与颈动脉斑块性质有关。 术前的MRA、血管内超声能较好的判断出斑块的性质。 讨论 Journal of Vascular Surgery Dec.2007的结论：CEA与CAS相比有明显的优势，应该作为颈动脉狭窄治疗的首选，CAS应该被“谨慎”的执行。 Journal of Vascular Surgery Feb.2008 回顾了 1998 –2006 10 trials的 3580 患者后结论：CAS 在30天内有较高的风险；对有症状的患者来说，CAS的风险没有被证实与手术相当。 结 论１ 颈动脉狭窄程度结合斑块性质决定手术。 推荐术前了解心血管情况。 术中常规使用转流管。 颈内动脉直径6mm应补片加宽。 对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。 结论２ 次全闭塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超声诊断是颈动脉狭窄合并血栓形成的病例可考虑手术． 如对侧狭窄大于７５％，应先行近闭塞侧，后择期行对侧手术． 谢谢！ * * 患者，男性，55岁，颈动脉狭窄合并右冠开口重度狭窄 患者，男性，59岁，右颈动脉狭窄合并左冠前降支中段狭窄