培训课件--病例书写基本规范.pptVIP

* 21、 死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁 另立专页，主持人审阅、修改、签名 特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： （1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生 不良后果和危险的检查和治疗； （3）临床试验性检查和治疗； （4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改 总结（一） 1、对现病史记录提出5项内容要求 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 总结（二） 2、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 3、初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性