培训课件--房颤的抗凝治疗.pptVIP

房颤的抗凝治疗 房颤抗凝治疗的必要性 房颤是缺血性卒中的重要的独立危险因素，房颤可使各年龄段脑卒中的危险因素增加4-5倍，由非瓣膜性房颤引起的缺血性卒中占15%-20%，由于老年人房颤患病率增加，使房颤脑卒中成为老年人发生脑卒中的一个重要原因，因此对房颤患者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的发生尤为重要。在Framingham的研究中，由房颤导致脑卒中的危险在50~59岁人群为1.5%，,60-69岁为8.5%,70-79岁为18.8%,80-89岁为30.7%. 同时抗凝治疗是降低房颤致死率、致残率，提高生活质量的关键，所以对于房颤患者，特别是老年、具有卒中高危因素患者进行抗凝治疗有特殊意义。 房颤患者卒中危险因素分层 除非患者为孤立性房颤，或存在禁忌症，所有房颤患者，包括阵发性、持续性、永久性房颤，均应进行抗凝治疗。选择房颤患者抗凝治疗方案之前应进行房颤患者卒中危险因素分层。目前通常采用2006年美国心脏病学院、美国心脏病协会、欧洲心脏病学会（AHA/ACC/ESC)心房颤动治疗指南提出的危险分层方法。分为低危（弱危）、中危、高危3个等级。 低危：女性、年龄65-74岁、冠状动脉疾病和甲状腺功能亢进； 中危：年龄≥75岁、心力衰竭、高血压、糖尿病、左室射血分数≤0.35； 高危：既往卒中史、短暂脑缺血史、栓塞疾病史、二尖瓣狭窄、换瓣术后。 同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰竭，高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍））卒中风险评分表，其中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病等危险因素时，每项1分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺血史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 CHADS2积分越高中风发生率越高，但只有少数患者积分非常高≥5，不到7%的患者积分为0（即低危）（表8）。 表8 - CHADS2中风危险评分 CHADS2评分 患者（n=1733） 校正的中风发生率（每年每百人） 0 1 2 3 4 5 6 120 463 523 337 220 65 5 1.9 2.8 4.0 5.9 8.5 12.5 18.2 研究建议，患者没有危险因素（或仅存低危因素）时，只需服阿司匹林（81-325mg/d；当只具有1项中危因素，即CHADS2评分1分时，可选择使用阿司匹林或华法林；具1项以上中危因素或具有任何高危因素， CHADS2评分≥2时则推荐使用华法林。 房颤的类型与中风的风险 房颤分为阵发性、持续性和永久性3类，即所谓的3P分类法，阵发性房颤持续时间短（通常小于2-7d），可以自行停止或药物终止，持续性房颤的持续时间则长于2-7d，药物不能终止，通常只能靠电复律，如果无法复律就成为永久性房颤. 近来国外提出将首发房颤归为第四类，还有一类特殊类型，称为孤立性房颤，指没有明确病因和器质性心脏病证据的房颤。对于年龄偏低的孤立性房颤患者因其卒中危险性极低，不需要抗凝治疗，而老年孤立性房颤卒中发生率明显升高，应当进行抗凝治疗，可选用阿司匹林325mg/d。 新近发生卒中患者的抗凝治疗 新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想时间还没有定论。有学者建议对于轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可以在卒中24－48小时开始抗凝治疗；对于大面积栓塞，对应在卒中发生7d后排除了延迟性出血后开始抗凝治疗。 抗凝治疗过程中颅内出血的危险 我们重点讨论颅内出血（ICH）这种出血并发症，总的来说，在抗凝剂和对照组或安慰剂组的随机对比临床试验中ICH的发生率确实是比较低的（表5）。然而在SPAF II研究中发现ICH的发生率较高，在385例大于75岁的老年患者中7例发生ICH，年发生率为1.8%，而阿司匹林对照组为0.8%。相比之下，在一级预防试验中大于75岁的老年患者的ICH年发生率仅为0.3%。 在这些研究中，抗凝治疗是非常安全的，特别INR靶目标≤.3.0时。在所有的研究中，同对照组相比，剂量调整华法令治疗的患者的主要出血事件均没有明显增加（表5）。最早的5个一级预防试验汇总分析结果报告，对照组每年主要出血事件发生率为1.0%，华法令治疗组为1.3%。其中，颅内出血（ICH）年发生率在对照组为0.1%，华法令治疗组为0.3% 。 VKA联合阿司匹林治疗降低冠心病的危险 大约有三分之一的房颤患者同时伴有冠心病。这些患者在面临中风危险的同时，也面对着相当高的冠脉事件的危险。对于这类患者接受抗凝治疗预防中风，是否应该加用阿司匹林更好地预防冠脉事件？目前尚无随机试验对房颤合并冠心病患者应用VKA治疗（INR2.0-3.0）或VKAs（INR2.0-3.0）联合每日阿司匹林治疗进行比较。 抗凝的最佳强度 房颤抗凝的最佳强度是指能够有效预防缺血性卒中，而