吞咽障碍的康复精讲.ppt

神经源性吞咽障碍（广西玉林市第一人民医院 神经内科 主管护师） 吞咽是一个复杂的活动，需要感觉和运动机制的互相作用才能完成。一个正常的吞咽过程包括呼吸道保护和食团推进两个独立因素。 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。由此可见，经口到胃的通道中任何疾病均可以引起吞咽障碍，口咽腔的肿瘤神，神经系统疾病，咽肌无力等。美国的文献资料显示60岁以上一般状况正常的老年人中约有50%的人有不同程度的吞咽障碍，每年因吞咽障碍噎呛致死的超过1万人。我国的资料显示也与美国相似，因此其评估和治疗已经成为医疗和社会的一大责任和医学中的新热点。 分类 按有无解剖结构异常：功能性吞咽障碍和器质性吞咽障碍。 功能性吞咽障碍包括：1、肌肉病变如重症肌无力、多发性硬化等，2经系统疾病如脑卒中，帕金森病，痴呆等，3食道动力性病变如胃食道反流病环咽肌失弛缓症等。 器质性吞咽障碍：外伤手术、肿瘤等 按发生部位：口咽吞咽障碍和食管吞咽障碍 吞咽功能解剖学 吞咽涉及包括口腔、咽、喉和食管等结构及与面部25对肌肉和至少6对脑神经的调控，同时语言及呼吸系统也参与。 口腔结构图 与吞咽有关的口腔肌肉 咀嚼肌 腭肌 咀嚼肌图 腭肌图 舌 4对舌内肌（上纵肌、下纵肌、横肌、垂直肌） 4对舌外肌（颏肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、腭舌肌） 舌内肌 舌外肌 咽 咽：鼻咽、口咽、喉咽 咽是消化与呼吸的必经通道 会厌谷：舌根与会厌之间的凹陷 梨状窦：喉口与咽侧壁间呈凹窝状下陷 咽图 咽肌 咽肌：由斜行的咽缩肌和纵行的咽提肌组 成 咽缩肌：咽上缩肌、咽中缩肌和咽下缩肌 环咽肌：咽与食道交界处，有横行肌纤维。 咽提肌：茎突咽肌、腭咽肌和咽鼓管咽肌 咽缩肌 咽提肌 喉 喉：上通喉咽，下接气管 喉：上通喉咽，下接气管 食道图 与吞咽有关的神经结构 延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经核团与吞咽有关 脑桥：三叉神经（Ⅴ）、面神经（Ⅶ） 脑神经损伤的临床表现 脑神经 三叉神经（运动） 面神经 舌咽神经（感觉） 喉上神经（感觉） 迷走神经（运动） 舌下神经 损伤后临床表现 轻微咀嚼无力 食团控制能力轻微下降，嘴唇闭合无力 吞咽时咽期启动不能，食物由口进入呼吸道 失去声门关闭的保护和咳嗽反射的保护 腭咽关闭不全，鼻反流；咽下残留食物清除不全；声带水平以上食物潴留，声带开放时误吸；声门关闭不全 食团控制问题，两侧损伤将吞咽不能 吞咽的临床生理学 正常的吞咽活动可以分为4个期 1口腔准备期 2口腔期 3咽喉期 4食管期 口腔准备期 口腔准备期：是指摄入食物到完成咀嚼的阶段，发生于口腔，这一时期可以随意控制。 口腔期 咽喉期 食管期 食管期：是指食物通过食管进入胃的过程。此期时间较长，持续时间约6-10秒。 食管期图 脑卒中与吞咽障碍 卒中部位不同，吞咽障碍的临床表现也不同。 卒中部位 皮质运动前区（额叶） 顶叶（感觉） 基底节 脑干 损害表现 临床上常见患者口含食物，虽有吞咽意愿但吞咽启动困难 临床上常见患者口含食物，没有吞咽意愿，是由于皮质接受和处理感觉的功能损害，不能对吞咽过程中的食物刺激产生反应 肌张力异常导致口腔、口咽食团控制差；无效吞咽导致食物分别残留于口腔、口咽和咽；严重依赖他人喂食。 与运动和感觉障碍相关的严重吞咽障碍，如环咽肌失迟缓，进食时呕吐、与反流、严重误吸。 吞咽障碍的临床评估 主观评估：是指由患者本人、照顾者、家属、等人提供的病理资料，包括主诉、既往有关的主客检查及其医疗处理。 客观评估：由受过专门训练的专业人员再次加工或是给予确认的医疗信息，这些信息通过测量、实验室仪器检查及观察获得。 主观评估内容 主诉：口咽性吞咽障碍主诉食物在口中，嚼来嚼去不下咽，常诉吞咽时呛咳或作吐，泛酸，进食时咽异物感，食物梗在咽喉部，不能吐出口内的分泌物；进食时或进食后出现呼吸异常，吞咽时疼痛等。食管性吞咽障碍：主诉包括胸痛、胸部堵塞感、反流胃内容无，慢性烧心感。 病史询问 神经系统 心血管系统 呼吸系统 消化系统 药物 客观评估 筛查：反复唾液吞咽试验、饮水试验、染料测试 功能评估：口咽面功能评估、咽功能评估、喉功能评估 体检：全身检查、呼吸道检查 反复唾液吞咽试验 方法；患者取坐位，或半坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让患者尽快反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位。 结果：观察30秒内患者吞咽的次数和喉上抬的幅度，高龄患者30秒内完成3次即可，口干者可在舌沾少量水后让其吞咽，如果喉上下移动小于2cm，视为异常。用于清醒合作者。 饮水试验 方法：先让患者单次喝下2-3汤匙水，如没有问题，再让患者象平时一样喝下30