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压疮诊断预防及治疗的新进展 学习内容 压疮的定义 压疮的分期及临床表现 压疮的影响因素 压疮的预防 压疮的护理 一 压疮的定义 NPUAP 2007 National Pressure Ulcer Advisory Panel,美国压疮专家组[NPUAP]将压疮定义为 皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤。 压疮——传统分期 淤血红润期，也称为I度 炎性浸润期，又称为II度 溃疡期，又称为III度褥疮 深度疡溃期 NPUAP 2007（美国压疮指导委员会 更新分期如下： *可疑深部组织损伤期 *Ⅰ 期压疮 *Ⅱ 期压疮 *Ⅲ 期压疮 *Ⅳ 期压疮 *难以分期的压疮 可疑的深部组织损伤 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。 可疑深部组织损伤期 Ⅰ 期压疮 完整的皮肤上出现指压不变白的局部红色斑块，通常位于骨突上方。 深色皮肤可能无法看到皮肤变白；但颜色会与周围肤色有所区别。相比临近组织，可能会有疼痛感、而且更硬、更软、更热或更冰凉。深色皮肤的个体在初期很难发现I期压疮。I期压疮的继续发展说明患者仍存在着风险。 Ⅱ 期压疮 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤 ，完整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。 Ⅲ 期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 Ⅳ 期压疮 皮肤全层组织损伤，骨骼、肌腱或肌肉外露。伤口部分区域出现腐肉或焦痂。通常会出现潜行或窦道存在。 难以分期的压疮 全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部腐痂 黄色,黄褐色,灰色,绿色和褐色 和 或 痂皮 黄褐色,褐色或黑色 覆盖.只有腐痂.或痂皮充分祛除,才能确定真正的深度和分期. 根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为 R Red 红色伤口 Y （Yellow 黄色伤口 B （Black 黑色伤口 压疮的影响因素 内在因素 : 营养不良 、运动障碍、 感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等 外在因素 : 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素 : 坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个人的社会精神状态和吸烟等。 压疮的危险因素——1.压力压力与作用时间的关系—低压力长时间压迫风险更大 压疮的危险因素——2.剪切力 压疮的危险因素——3.摩擦力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性 可使局部皮肤温度增高，温度升高1摄氏度，能加快组织代谢并增加氧的需要量为10% 摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力 干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力 床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是拖、拽、扯、拉病人均产生较大的摩擦力 压疮的三力作用 压疮的危险因素——4.潮湿 有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍 潮湿-皮肤的酸碱度改变-皮肤角质层的屏障功能下降-表皮损伤，细菌增值升高 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等 正常皮肤偏酸性;PH值4.0~5.0 ， 小便和大便均为碱性 压疮的易患部位 多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位。 仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、 脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、 膝关节的内外侧、 内外踝 俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、 男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾 压疮的预防措施 减压 2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：在病人的身体空隙处垫软枕、海绵垫，使支持体重的面积宽而均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受到的压力。 气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。特别是水肿和肥胖者更不易使用。 局部按摩使骨突出处组织血液量下降，组织活检证明：该处组织水肿、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措施。 预防潮湿的误区 预防摩擦力的误区 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬运危重病人 频繁、过度清洁皮肤 美国皮肤护理常规 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出受压 传统护理的方法 消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长 压疮的预防方法因其认识的改变而存在差 异，过去普偏认为创面干燥清洁有利于愈合。 目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。 湿润愈合理论的基本原则 无痂皮形成 湿润和低氧环境-毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮