驻马店市基本医疗（生育）保险登记表（征缴-2）.docVIP

驻马店市基本医疗（生育）保险登记表 征缴-2 单位名 章 ： 填报时间 年 月 日 登记类型 新参保 单位分立（ ） 统筹范围转入 跨统筹范围转入 单位合并 单位类型 机关 事业 社会团体 企业（ ） 民办非企业 其他 组织机构代码 企业或个体工商户 工商登记信息 执照种类 企业法人营业执照（ ） 营业执照（ ） 企业类别 国有（ ）集体（ ）外资（ ）私营（ ） 发照机关 执照号码 发照日期 有效期限 机关 事业单位 等 批准成立信息 批准单位 批准文号 批准日期 有效期限 事业单位经费来源 全额拨款 差额拨款 自收自支 企业化管理 是/否 主管部门名称 隶属关系 中央（ ） 省（ ） 市（ ）　　县（ ） 乡镇（ ） 部队（ ） 其他（ ） 单位法定代表人或负责人 姓 名 联系电话 证件名称 证件号码 参保单位专管员 姓 名 所在部门 联系电话 单位地址 邮编 开户银行 开 户 名 银行账号 参加险种 及时间 参 加 险 种 参加时间 参 加 险 种 参加时间 基本养老保 工伤保险 基本医疗保 生育保险 失业保险（ ） 缴费方式 定期借记（电子划拨 特约委托收款 转帐 现金缴费 社会保险登记证 单位编号 参保单位制表人 ∶ 经办机构审核人∶ 经办机 章 参保单位负责人∶ 经办机构复核人∶