多重耐药菌感染的诊治策略.ppt

常用抗革兰氏阴性菌药物的PK/PD ?-内酰胺类（青霉素类、头孢类、碳青霉烯类） 每6-8小时一次给药，至少每12小时一次给药（厄他培南、头孢曲松除外） 视溶解后的药物活性，适当延长输注时间至3~4小时 氨基糖苷类 每日1次给药，抗菌效果更佳（以说明书为准） 氟喹诺酮类 环丙沙星：可q12h或q8h 左氧氟沙星：qd 多粘菌素 每日2-4次给药 肺部革兰氏阴性菌感染的疗程 视感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性而定 通常的疗程： 肠杆菌科细菌：7-10天 不动杆菌、绿脓杆菌：10-14天 金葡菌耐药 青霉素对90%以上金葡菌耐药 耐甲氧西林金葡菌——MRSA 对苯唑西林或头孢西丁耐药，意味着对目前国内所有上市的?-内酰胺类药物耐药 青霉素类 头孢类 含?-内酰胺酶抑制剂类 碳青霉烯类 药物名称 药物概述 克林霉素 可用于治疗金葡菌感染，用于SSTI及CA-MRSA感染 达托霉素 已被FDA批准用于成人金葡菌菌血症、感染性心内膜炎和复杂SSTI的治疗 替加环素 具有抗MRSA的活性 替考拉宁 主要用于治疗成人金葡菌菌血症、感染性心内膜炎和SSTI、骨-关节、腹腔等感染 万古霉素 主要用于治疗MRSA感染 利奈唑胺 成人或儿童MRSA皮肤和软组织感染及院内感染肺炎的治疗 常用治疗MRSA药物 MRSA的联合治疗 尚没有定论 糖肽类药物（万古霉素、替考拉宁）可与其他药物联合 可选用的联合治疗方案 糖肽类+氨基糖苷 糖肽类+利福平 糖肽类+夫西地酸 对MRSA的认识 快速清除病灶有助于患者的整体预后 适当延长疗程有助于感染的治愈 MRSA 肺炎: 疗程7-21天 MRSA血流感染：疗程?14天，或4-6周 对于甲氧西林敏感金葡菌应首选一代头孢菌素 * 早期抗菌药物对脓毒性休克的作用 在发生持续性低血压后的第一个6小时内，抗菌药物的使用是非常重要的 每延迟1小时有效抗菌药物的使用，患者生存率平均下降7.6％ 3.6 –9.9% Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589–96 院内感染的预防 体位 口腔卫生 手卫生 气管插管的护理 呼吸机管理 抑酸剂的使用 各类插管或导管 小 结 耐药菌多为院内感染； 应了解常见院内感染致病菌的抗菌药物选择 通过临床症状、体征、辅助检查，及早发现、科学分析、恰当治疗院内感染； 对于重症院内感染患者，在没有充分微生物学证据的情况下，联合用药可能使患者获益； 联合不意味着覆盖我们所认知的绝大部分致病微生物。 多重耐药菌感染的诊治策略 耐药菌感染常发生于院内 院内获得性肺炎（HAP）是最常见院内感染 HAP 入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。 HAP可发生于医院的各个科室 呼吸机相关性肺炎（VAP）是HAP的一种表现形式 早发与晚发HAP/VAP 早发性HAP： 发生在住院4天内的HAP/VAP。 迟发性HAP： 发生在住院5天后的HAP/VAP。 早发与晚发HAP/VAP病原菌的不同 早 发 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 抗菌药物敏感的肠杆菌 大肠 肺克 肠杆菌属 变形 沙雷氏均属 晚 发 多重耐药菌 绿脓 肺克（ESBL+） 不动 MRSA 嗜肺军团菌 Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388–416. 中国13家大型教学医院呼吸科HAP临床调查致病原构成：VAP vs. 非VAP 鲍曼不动杆菌 P 0.01 铜绿假单胞菌 P 0.05 金黄色葡萄球菌 P 0.01 中华医学会呼吸病学年会 2011 暨第十二次 全国呼吸病学学术会议 刘又宁教授报告 加拿大CDC关于HAP的诊断标准 肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音，并伴随以下任何一项 新发脓性痰，或痰液性状发生变化 血培养中分离到微生物 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌 肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞或胸腔积液，并伴随以下任何一项 新发脓性痰，或痰液性状发生变化 血培养中分离到微生物 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌 呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原 达到诊断性的病原体抗体效价（IgM）或效价呈4倍增长（IgG） Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19 1 :19-53 至少符合1或2的标准 HAP的临床特征 符合以下2项或以上 体温大于38oC 或小于 36oC 白细胞升高或降低 脓性气道分泌物 动脉血氧分压下降 Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19 1 :19-53 VAP最常出现的临床表现 9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名可评估患者