危重病人的营养解剖.ppt

2006.5.16 宁医附院ICU 危重病人的营养支持 Nutritive support of critical patient 主讲人：危重病医学教研室—杨晓军副教授 二十世纪医学的重要成就  营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 内容概要 临床病人营养不良的发生率及危害 临床营养状态评定 营养不良的类型 创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变 营养支持的时机、途径、方法 危重病人营养支持的监测 营养不良的发生概况 25-50%的住院病人入院时有营养不良，其中25-30%在住院期间发展为重度营养不良。 25%的感染并发症与营养不良有关。 5%的住院死亡率与营养不良有关。 危重病人是营养不良的高危人群，但营养支持情况欠佳 营养不良 45%—100% 营养支持 14％—67％ E N 33％—92％ —— ICU病人应用营养支持的情况  （ESPEN 2002） 外科手术患者营养不良的后果 伤口愈合延缓 手术并发症增加 感染增加 住院时间延长 医疗费用升高 营养不良和预后不良呈正相关 基本营养物质 糖：供给能量和构成组织细胞的基本成分。 脂类：氧化供能和构成生物膜的主要成分。 蛋白质：构成生命体的主要成分，维持组织生长、更新和修复，氧化供能。 维生素：调节各种营养物质的代谢、促进生长发育、维持正常生理功能。 矿物质：机体需要量甚微但具有生理意义，又称微量元素 营养支持的目的 间接测热仪（代谢车） 通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，从而推算出产生的热量即能量消耗。 ?间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。 病人营养状况评价 评价内容: 病史调查：疾病史、饮食摄入变化等 体格检查：体重变化、肌力、三头肌皮摺厚度等 实验室检查：肌酐身高指数、血清蛋白、氮平衡、免疫功能测定等 目前疾病与营养的需求 -- 综合评价病人的营养状况及营养支持的应用 ?血浆蛋白测定①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。③视黄醇结合蛋白(RBP)/甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)：半衰期短，TBPA为2-3天，RBP为12小时。 ?氮平衡测定 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧 失量?免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 1.淋巴细胞总数（TLC）：淋巴细胞总数= 白细胞 总数×淋巴细胞百分率 2.补体水平测定：应激时C3正常或升高。 营养不良的类型 蛋白质营养不良 蛋白质—能量营养不良 混合型营养不良 创伤或感染后的代谢反应 基本代谢反应可归纳为下列四个方面： 1、能量代谢增高。 2、蛋白质（氨基酸）分解代谢加速。 3、糖代谢紊乱。 4、体重下降。 能量代谢的增高与创伤程度的关系 Wilonor的研究表明，在腹腔感染时，能量的需要量可增加50%。（见图） 蛋白质分解代谢加速 创伤后肌肉组织分解（分解合成） 自噬现象：分解激素增加导致机体蛋白分解加剧，出现自身相噬现象。 支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多，谷氨酰胺显著下降。 负氮平衡 糖代谢紊乱 创伤/感染后的糖代谢紊乱与内分泌变化有明显关系。创伤后的病人常可以观察到血液中一系列激素的增高。 肝糖元异生作用加速，糖的生成增加2-3倍，不被胰岛素抑制，导致血糖升高。 脂肪代谢紊乱 创伤后病人由于肌肉组织和脂肪组织的消耗增加，体内分泌环境改变，脂肪动员加速，血浆游离脂肪酸和甘油增高，导致组织被脂肪浸润。 体重下降，以中等度创伤的胃大部切除术为例，手术后7天时体重下降可达3kg左右。 营养支持的时机 1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。 3、临床无大出血情况。 4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。 5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。 危重病人营养支持指南(2006年5月) 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。（E级） 临床营养支持路途的选择 能量/蛋白质摄取不足的病人 危重病人营养支持的方法 肠外营养 PN (parenter