危重患者镇静镇痛111解剖.ppt

ICU患者的临床镇静镇痛 ICU患者镇痛镇静 ICU患者镇痛镇静治疗的目的及意义 ICU患者镇痛镇静指征 ICU患者疼痛评估及镇痛镇静疗效的观察 ICU患者镇痛镇静治疗的方法与药物选择 为什么需要镇静、镇痛治疗 镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛,减轻患者焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 为什么需要镇静、镇痛治疗 自身严重疾病的影响 难以自理 各种有创诊治操作 自身伤病的疼痛 环境因素— 被约束于床上 灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺 邻床病人的抢救或去世…… 隐匿性疼痛 气管插管及其它各种插管 长时间卧床 对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心， 死亡的恐惧， 对家人的思念与担心…… 镇痛与镇静治疗的目的和意义 消除或减轻疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担 推荐意见： 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗 ICU镇静镇痛治疗的特点 累积剂量大 药代/药效动力学不稳定 需要经常判断镇痛镇静程度，并随时调整药物种类与剂量 ICU病人镇痛镇静指征 焦虑 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗 躁动 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 ICU病人镇痛镇静指征 疼痛 谵妄 ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。 睡眠障碍 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。 疼痛评估 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人 数字评分法(Numeric rating scale,NRS)： NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍 镇静镇痛治疗的方法与药物 基础治疗: 患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 镇痛治疗 药物治疗 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（NSAIDS） 局麻药 非药物治疗 心理治疗 物理治疗 阿片类镇痛药物 优点 起效快 易调控 用量少 较少的代谢产物蓄积 费用低廉 副作用 呼吸抑制 血压下降和胃肠蠕动减弱 阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁 常用静脉注射阿片类药物 常用的阿片类镇痛药物 吗啡 对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响 对低血容量病人则容易发生低血压 在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重 芬太尼 镇痛效价是吗啡的100-180倍 静脉注射后起效快，作用时间短 对循环的抑制较吗啡轻 重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气 常用的阿片类镇痛药物 瑞芬太尼 代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解 清除率不依赖于肝肾功能 对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 舒芬太尼 镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。 哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10 大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应 所以在ICU不推荐重复使用哌替啶 镇静治疗 理想的镇静药物 起效快，剂量-效应可预测 半