腰椎间盘突出症临床路径new2重点分析.doc

腰椎间盘突出症临床路径 姓名： 床号： ID号： 主管医师： 上级医师： 主管护士： 预计需住院13天 入院第一天 ①详细询问病史，如有特殊情况，请相关科室会诊，体格检查，确定初步诊断（执行情况：□） ②行各项常规检查（五大常规：血常规，尿常规，大便常规，心电图，胸片及腰椎正侧位,艾滋病抗体测定，乙肝三对，肝功B，急症B，急症C，凝血四项）（执行情况：□） （共约检验462＋检查414元） ③必要时作腰椎CT或MRI检查（执行情况：□）（505/800元） ④必要时脱水止痛等对症处理，缓解症状（如西乐葆（7.32）口服，甘露醇（6.6）125ml VD 2次/日，0.9％氯化钠20ml（0.16）＋速尿20mg（0.14） IV 2次/日，5％葡萄糖500ml（4.84）＋10％氯化钾10ml（0.16）＋维生素C3.0（0.25）＋辅酶A 100U VD （0.56）1次/日）（执行情况：□） ⑤选择大小适宜的腰封（44），讲述使用方法（执行情况：□） ⑥如为妇女，明确月经史，育龄妇女明确有无怀孕（执行情况：□） 未执行项目，原因： a: b: （以住双人房标准计62元/天，第一天费用约1600元） ①护理评估: a.评估患者及家属对健康教育的接受能力及需求. b.评估患者的健康史及身体状况. c.评估患者的心理状况及社会家庭支持系统. ②护理问题： a.焦虑：与环境陌生以及对疾病预后担忧有关 b.疼痛：与疾病的轻重有关 ③护理措施及评价: 测量生命体征at_____ 入院介绍：包括环境、人员、制度、专科特色、用餐、药物治疗at____ 鼓励病人说出内心感受,并给予适当的疏导。at_____ 给予疾病知识宣教at_____ 解释相关检查的目的及配合要点: ⑴血液、尿、粪常规检查at____ (2)心电图检查 at____（3）x线检查at____ 说明卧床休息，减少活动的重要性at_____ 为病人选择大小适宜的腰封，讲解其正确的佩戴方法及注意事项。at_____ 必要时遵医嘱输液并观察点滴部位皮肤是否红肿。红肿情况：无□ 有□ at____ 修剪指甲、更衣等卫生处置，满足病人基本生活需要at____ 解释病人及家属想要了解的问题at____ 未执行项目，原因： a: b: 入院第二天 ①早晨阅片（执行情况：□） ②查询及分析各项常规检查结果，明确诊断（执行情况：□） ③检查症状缓解程度，明确治疗效果（执行情况：□） ④行卧床训练及床上大小便训练（执行情况：□） ⑤进行股四头肌等长收缩、双下肢直腿抬高、腰背肌功能锻炼的初步指导（每日最少 3次，10-20分钟/次）（执行情况：□） ⑥指导其进行术后预防便秘的措施（执行情况：□） ⑦必要时继续脱水止痛等对症处理，缓解症状（如西乐葆（7.32）口服，甘露醇（6.6）125ml VD 2次/日，0.9％氯化钠20ml（0.16）＋速尿20mg（0.14） IV 2次/日，5％葡萄糖500ml（4.84）＋10％氯化钾10ml（0.16）＋维生素C3.0（0.25）＋辅酶A 100U VD （0.56）1次/日）（执行情况：□） ⑧引导式教育训练 未执行项目，原因： a: b: （以住双人房标准计62元/天，第二天费用约120元） ①护理评估: 评估病人对疾病了解的程度，对手术认识的程度，以及病人的情绪反应 检查辅助检查的结果及病人症状的缓解程度 ②护理问题： 焦虑：与担心手术预后有关 知识缺乏：缺乏对疾病相关知识的了解 ③护理措施及评价: 与病人沟通,介绍治疗成功病例，讲解疾病的相关知识,让病人积极配合治疗，缓解紧张情绪：（缓解□ 未缓解□） 指导病人体位训练及床上大小便的适应性训练: at____at_____ 进行股四头肌等长收缩、双下肢直腿抬高、腰背肌功能锻炼的初步指导（每日最少 3次，10-20分钟/次）(at____at____at____） 讲述吸烟的危害，与有吸烟史的病人一起制定戒烟计划at____ 必要时遵医嘱输液并观察点滴部位皮肤是否红肿。红肿情况：无□ 有□ at_____ 饮食指导，与病人一起制定预防便秘的措施。at_____ 未执行项目，原因： a: b: 入院第三天 ⌒ 术前第一天 ︶①手术医嘱（执行情况：