药理学第二十四章利尿药及脱水药重点分析.ppt

利尿药按照其作用部位分为： 1．碳酸酐酶抑制药（carbonic anhydrase inhibitors） 主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。 2．渗透性利尿药（osmotic diuretics） 也称为脱水药（dehydrant agents）。主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。 * 第二十四章 利尿药及脱水药 3. 袢利尿药（loop diuretics） 又称为高效能利尿药（high efficacy diuretics）或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。 4．噻嗪类利尿药（thiazide diuretics） 又称为中效能利尿药（moderate efficacy diuretics）或Na+-C1-同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类等。 5．保钾利尿药（potassium-retaining diuretics） 又称为低效能利尿药（low efficacy diuretics）。主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 第一节 利尿药（diuretics） ●一类直接作用于肾脏，影响尿液生成过程，促进电解质和水的排出，消除水肿的药物。 ●利尿药也用于高血压等某些非水肿性疾病的治疗。 ●为了便于理解利尿药的作用及其机制，先了解与利尿药作用有关的肾脏泌尿生理学知识及各类利尿药的作用部位。 受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响，乙酰唑胺的利尿作用较弱，而且易致代谢性酸中毒，现已少作利尿药使用。 髓袢类高效利尿药通过抑制Na+，K+-2Cl-共同转运载体，不但抑制了尿液的稀释过程，并且由于抑制了Na+、Cl-的重吸收，髓质的高渗无法维持，抑制了肾对尿液的浓缩过程，从而排出大量低渗尿，故所以利尿作用强大 低效利尿药螺内酯通过拮抗醛固酮，间接抑制K+-Na+交换，排Na+留K+而产生利尿作用。 低效利尿药氨苯蝶啶等则通过直接抑制位于该段的钠通道，减少Na+和水的重吸收而利尿。 3）远曲小管和集合管还可分泌H+，并进行H+-Na+交换，进入管腔中的H+可与肾小管上皮细胞产生的NH3 结合，生成NH4+从尿中排出，阿米洛利可抑制该处H+-Na+交换。 主要抑制远曲小管的Na+-Cl-共同转运载体，影响尿液的稀释过程，产生中等强度的利尿作用。 二、常用利尿药 （一）高效利尿药 也称为髓袢利尿药，常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等。 呋塞米（furosemide，速尿） 【体内过程】 由于吲哚美辛和丙磺舒与此药相互竞争近曲小管有机酸分泌途径，同用时会影响后者的排泄和作用。 【药理作用】 1．利尿 作用强大、迅速而短暂。 易引起低血钾、低盐综合征。促进Ca2+、Mg2+排出，长期使用产生低Mg2+血症。一般不引起低钙血症。使尿酸排出减少。 2．扩张血管 能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布； 扩张全身小静脉，左室充盈压↓，减轻肺水肿。 【临床应用】 1．急性肺水肿和脑水肿 ●i.v治疗急性肺水肿的主要机制是：①扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。②利尿作用使血容量减少，回心血量也减少，左室舒张末期压力因而降低。 ●治疗脑水肿则是由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，利于脑水肿的消除。 2．严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。 3．急慢性肾功能衰竭 用于早期防治。大剂量可治疗慢性肾衰竭，使尿量增加。但禁用于无尿患者。 4．高血钾症和高血钙症 可增加K+排出，抑制Ca2+重吸收，降低血钾和血钙。 5．加速毒物排出 主要用于经肾排泄的药物中毒抢救，如苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒。 【不良反应】 1．水和电解质紊乱 低血容量、低血钠、低血钾、低血镁及低氯性碱中毒。应注意及时补钾。加服留钾利尿药有一定预防作用。 2．耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋。肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生，应避免与氨基糖苷类抗生素等有耳毒性的药物合用。 3．高尿酸血症 长期用药减少尿酸排泄所致。 4．其他 过敏，偶致骨髓抑制胃 严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用。 （二）中效利尿药——噻嗪类（thiazides） 临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药 代表药物：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、氯噻酮、苄氟噻嗪、环戊噻嗪、美托拉宗。 作用部位及作用机制相同，药理作用相似，效能基本一致，毒性小，安全范围较大，仅所用剂量不同，但均能达到相似效果。 【体内过程】 该类药物脂溶性较高，口服吸收迅速而完全，与尿酸的分泌产生竞争，使尿酸的分泌速率降低。尿