医保知识考试复习学案.doc

医保知识考试复习题库 1、襄阳市城镇职工基本医疗保险个人帐户基金主要用于在定点医疗机构门诊治疗或在定点药店购药所需的费用；个人帐户有结余时，可以用于支付住院或治疗规定的病种所发生的基本医疗费用中属个人负担的部分；职工死亡，其个人帐户的余额可由指定的受益人或法定继承人继承。统筹基金主要用于职工在定点医院住院或治疗符合规定的病种所发生的医疗费用中，按规定由统筹基金负担的部分。超出规定的带药量部分、针剂药品、与住院疾病无关的药品统筹基金不予支付。 47、请说出在市直医保月度结算中，目录外费用及超限额标准的医用大型材料所占比例？ 答：三级医院不得超过5% 48、职工医保患者在什么情况下进入大病保险？ 答：一个结算年度内，市区职工医保统筹支付达到12万元。 49、城镇居民基本医疗保险统筹基金在一个结算年度内对同一个参保居民最高支付限额为多少？ 答：29万。 50、患者入院前检查有什么要求？ 答：患者入院前，必须有所收治疾病门诊相关诊疗经过（急诊抢救除外）。门诊治疗效果欠佳或检查结果确需住院治疗的，可收入院。接诊医生要在入院通知书上记录门诊检查及治疗情况，并将门诊病历、检查报告单等附在住院病历夹中。 51、请说出我院对出院管理要求（至少说出2条）？ 答：A、临床医生应严格掌握出院标准，不得以定额为由劝说患者提前出院,也不允许长期住院观察或留院等待下一周期的治疗。 B、参保患者在不欠费的情况下出院时必须即时结算，特殊情况严格执行市医保中心与医疗机构达成的结算时限与患者结算。 C、长年住院的医保患者，连续住院满一年的，每满一年办理结算一次。 52、十五日内重复入院的有关规定是什么？ 答：患者出院后，15日内又需住院治疗的，须先（危急情况下入院后24小时）报医疗保险机构批准。 53、我院医生在收治患者时，对入院的要求是什么？ 答：A、医院医生要严格把握入院指征，禁止以劝说、诱导方式要求患者住院； B、不能将应在门诊治疗的患者收入院，对以针灸、推拿按摩、牵引为主要治疗手段的颈椎病、椎间盘突出以及冠心病、高血压病、糖尿病等慢性疾病病人，除发病急、病情重者之外，一般不得直接收住院治疗。 54、在什么情况下，患者按挂床处理？ 答：住院期间医疗保险机构工作人员查房两次不在院接受治疗，且去向不明者，按挂床住院处理。 55、挂床处理对我院有什么影响？ 答：患者出院时按医保规定办理结算后，剩余费用由医院承担。 59、通常说的一个参保年度是指？ 答：每年7月1日至次年6月30日为职工基本医疗保险费用计算年度每年月1日至月3日为基本医疗保险费用计算年度 B、门诊治疗效果欠佳或检查结果确需住院治疗的，可收入院。 C、接诊医生要在入院通知书上，记录门诊检查及治疗情况，并将门诊病历、检查报告单等附在住院病历夹中，不能提供门诊相关资料的，视同放宽入院指征。 D、杜绝将不符合住院指征的患者按医保收入院。（入院后仅做检查、未做任何治疗的） 77、请说出职工医疗保险规定病种定额标准？（最少说出5条） 答：（1）冠心病，月定额200元；（2）糖尿病，月定额250元；（3）肝硬化失代偿期月定额200元；（4）脑血管意外后遗症，月定额200元；（5）高血压病Ⅲ期，月定额200元；（6）风湿性心脏瓣膜病，月定额200元；（7）肺源性心脏病，月定额200元；（8）帕金森病，月定额200元；（9）无菌性股骨头坏死，月定额200元；（10）类风湿性关节炎，月定额300元；（11）系统性红斑狼疮，月定额200元；（12）再生障碍性贫血，月定额300元；（13）重性精神病，月定额300元；（14）各种恶性肿瘤，月定额300元；（15）慢性肾功能衰竭透析治疗，月定额为三级医院5000元，其它医院4400元，其中含药品费500元；（16）器官移植抗排斥治疗，月定额根据实际服用抗排斥药确定。（17）血友病，月定额300元。 80、请说出医保医师职责？（至少说出3条） 答：A、熟悉医疗保险政策及管理规定，自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议； B、接诊参保患者时，要认真核对参保人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象； C、坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，合理把握入出院指征，不得夸大病情或放宽诊断标准，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院； D、认真书写处方、病历等医疗记录，做到真实、规范、清晰、完整； 　　E、准确落实参保人员医疗保险待遇，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。 F、严格遵守药品目录、诊疗项目等政策规定，尊重参保人员权益，执行特殊诊疗用药告知、签字同意制度。 81、医