医务科4-6-4-1至4-6-8-3学案.docVIP

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4-6 手术管理与持续改进 项 目：4-6-4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全 基本要求：4-6-4-2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全 监管科室 医务科 [C] 1、有急诊手术管理的相关制度与流程 2、对相关人员进行教育与培训 3、相关人员知晓上述制度和流程 [B] 1、有急诊手术绿色通道，并有保障措施和协调机制 2、绿色通道畅通有效 3、职能部门履行监管职责，并有分析反馈和整改措施 [A] 1、有多部门协调机制 2、急诊手术及时与安全 资料目录 编号 资料目录 原件索引 其他条款索引 档次 备注 泗阳县人民医院急诊手术管理规定 C1 2 急诊手术管理规定培训记录 C2 3 相关人员知晓上述制度与流程 C3 4 泗阳县人民医院急诊绿色通道管理的有关规定 B1/A1 5 医疗质量与安全督查表 B2 6 泗阳县人民医院急诊手术绿色通道保障措施及协调 B1/A1 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4-6 手术管理与持续改进 项 目：4-6-5 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范 基本要求：4-6-5-1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度 监管科室 医务科 [C] 1、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范 2、对相关人员进行培训 3、相关人员知晓并执行上述制度与规范 [B] 1、I类切口(手术时间≤2小时、无人工植入物)手术，预防性抗菌药使用比例≤30％ 2、职能部门履行监管职责，并有分析反馈和整改措施 [A] 1、手术预防性抗菌药使用符合相关规范 资料目录 编号 资料目录 原件索引 其他条款索引 档次 备注 《抗菌药物制度汇编》 C1 2 2013-2014年抗菌药物合理应用培训资料 C2 3 相关人员知晓上述制度与流程 C3 4 外科围手术期抗菌药物点评与月报告 B1 5 2015年1月-2015年6月I类切口（手术时间≤2小时）手术预防性抗菌药物使用率统计，含在抗菌药物点评（住院） B1 6 抗菌药物点评干预前后分析报告 B2 7 2015年1月-2015年6月手术预防性抗菌药物使用是否符合规范，含在抗菌药物点评（住院） B2 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4-6 手术管理与持续改进 项 目：4-6-6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断 基本要求：4-6-6-1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录 监管科室 医务科 [C] 1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下，可由一助书写，主刀签名) 2、参加手术医师在术后及时完成术后病程记录 3、相关人员知晓上述规定 [B] 1、职能部门履行监管职责并记录 2、有分析、反馈和整改措施 [A] 1、手术记录和病程记录及时、完整，合格率100％ 资料目录 编号 资料目录 原件索引 其他条款索引 档次 备注 泗阳县人民医院病历书写基本规范 C1/C2 2 手术记录 C1 3 术后病程记录 C2 4 相关人员知晓上述规定 C3 5 各科室医疗质量与安全督查表 B1/B2 6 手术记录和病程记录及时、完整、合格率100% A1 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4-6 手术管理与持续改进 项 目：4-6-6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断 基本要求：4-6-6-2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录 监管科室 医务科 [C] 1、对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程 2、报告发放有流程有记录 3、快速病理建立绿色通道，手术科室与病理科沟通顺畅 4、手术室有具体措施保障规定与程序的执行 [B] 1、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与