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九三集团长春大豆科技股份有限公司 “3.2”窒息事故调查报告 2016年3月2日15时许，长春经开区日喀则路999-1111号，九三集团长春大豆科技股份有限公司（以下简称“九三大豆”）发生一起粮食埋人窒息事故，造成一人受伤，经抢救无效于次日凌晨死亡。 3月3日17时10分，经开区安监局接到九三大豆的报告，称该公司发生一起死亡事故。区安监局接到电话后，立即将该起事故上报长春市安监局，同时通过事故信息直报系统向国家安监总局报告。3月4日，经管委会批准成立了由区安监局、公安分局、纪工委、总工会组成的“3.2”事故调查组，并邀请经开区检察院参加。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经过勘查现场、询问有关当事人、查阅有关资料和记录等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任、提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下： 一、事故单位基本情况 九三集团长春大豆科技股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），注册资本一亿两千万元整，成立日期2009年4月8日，位于经开区日喀则路999-1111号，总经理王忠。经营范围大豆加工、销售及进出口，粮食收购、粕类、食用油及加工副产品生产与销售，煤炭经销，谷物、豆及薯类、饲料添加剂、兽药、化肥、农药、鱼粉销售及进出口，对外贸易经营，物流服务。 事故发生的原粮4号仓为大豆储存仓，3月2日8:00储量报数为980.08吨；事故发生后，19:00储量报数为900.08吨。 二、事故发生经过及应急救援情况 3月2日下午15时左右,九三大豆4号原粮仓正在进行放粮作业，原粮车间主任平志歌独自进入4号原粮仓查看原粮情况，发现中间主下料口下粮不畅，于是把当班班长王岩叫入仓内，并指派王岩去仓下协调预浸车间人员查看下粮情况，同时让王岩叫现场劳务人员刘文有入仓作业，刘文有与平志歌留在4号仓内。 平志歌用铁钎子清理主下料口大豆结块，让刘文有到仓内东侧清理另外下料口的大豆结块。刘文有刚开始作业不久，就听到平志歌喊叫“快来”，于是马上去平志歌处查看情况，发现平志歌已被大豆埋到肩部。因一人的力量无法拉出平志歌，于是刘文有马上出仓呼救，待多人返回仓内准备救人时，平志歌已不见人影。 现场人员立即向安全员报告了现场情况，救援人员也陆续赶到现场展开救援，生产副总陆庆明16时20分左右接到报告后，立即赶到现场组织救援并指派人员拨打了120急救电话，经过一小时的紧张救援，约17时30分平志歌被救出，现场医护人员马上进行急救，后众人将平志歌抬出仓外，由120急救车送至医院救治。次日凌晨，平志歌经抢救无效死亡。 三、事故伤亡及经济损失情况 （一）死者情况 平志歌，性别：男，民族：汉，住址：哈尔滨市南岗区桥北街10号，身份证号系九三大豆原粮车间主任。 （二）直接经济损失 事故造成的直接经济损失约100万元。 四、事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 平志歌安全意识淡薄，作为九三大豆的原粮车间主任，无视公司岗位安全操作规程，在非清仓作业期间，未经公司安全部审批，也未佩戴安全带与安全绳的情况下，违规进入4号原粮仓违章冒险作业，清理阻塞的仓内主出粮口。在阻塞的大豆结块被平志歌捅落的瞬间，因出粮口径变大，出粮口附近的大豆流量骤增，平志歌被卷入周围不断滑落的大豆，并被大豆掩埋。因缺氧窒息，经抢救无效死亡。 （二）间接原因 九三大豆公司安全生产主体责任落实不到位，对员工的三级安全培训教育不到位，缺乏有效地现场安全管理。虽然公司有明确的岗位安全操作规程，但没有得到落实；安全部门的当班专职安全员被安排清理积雪，也没有及时发现并制止平志歌的违章作业行为，是事故发生的间接原因。 （三）事故的性质 经事故调查组认定，此事故为窒息致死的一般生产安全责任事故。 五、事故责任认定及处理建议 （一）事故中人员的责任认定及处理建议 1、平志歌，九三大豆公司原粮主任，原粮仓作业与安全管理的第一责任人，无视公司岗位安全操作规程，违章冒险作业，对事故发生负直接责任。因其死亡，责任不予追究。 2、陆庆明，九三大豆分管安全和生产的副总经理，是原粮车间和安全部的直接领导，落实安全生产的有关规章制度不到位，落实本单位安全生产教育和培训不到位，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项之规定，对事故发生负主要管理责任。建议由九三大豆按照公司内部管理规定进行处理，处理结果报事故调查组备案。 3、孙占武，九三大豆安全部负责人，其领导的安全部落实本单位安全生产教育和培训不到位，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项之规定，对事故发生负次要管理责任。建议由九三大豆按照公司内部管理规定进行处理，处