案管理与法律法规解析.ppt

病案管理与法律法规 西安仲德骨科医院 蔡云飞 病案,现代一般称为病历,是指患者在诊疗中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料,它包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录,是经医务人员、医疗信息人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的重要医疗档案.在中国古代,病案则被称之为医案、诊籍等.中华民族自古以来就非常重视病案的记录与流传,在浩如烟海的中医古籍之中,保存了大量的历代病案记录和专辑.作为祖国传统医学文化的重要组成部分,追溯其渊源,大约已经有3000余年的历史了.1殷商甲骨疾病卜辞是我国医学史上病案的雏形 自1899年起,陆续出土于河南安阳西北小屯村殷墟甲骨卜辞,记载当时社会祭祀、征战、狩猎、风雨、年成、疾病、生死等事宜的占卜情况,反映了距今3(X)O多年前从盘庚迁殷直至封王朝时期方方面面的社会生活.它的发现,把我国的有史期推至商代,也把我国有文字记载的历史大大推上了一步.在出土的16万余片甲 黄帝：帝王世纪》记载“黄帝使岐伯尝味草木，典医疗疾，今经方、本草之书咸出焉”《通鉴外记》也说“黄帝以人之生也，负阴而抱阳，食味而被色，寒暑荡之于外，喜怒攻之于内，夭昏凶札，君民代有，乃上穷下际，察五色，立五运洞性命，纪阴阳，咨于岐伯而作《内经》，夏命俞跗、岐伯、雷公察明堂究息脉巫彭、桐君处方饵，而人得以尽年”。所以《内经》也叫《黄帝内经》 扁鹊，姓秦，名越人，号卢医。战国渤海郡郑（今河北任丘）人。 太子尸厥已死，而治之复生；齐桓公未病，而知其后五日不起，名闻天下。《史记·战国策》载有他的传记病案，并推崇为脉学的倡导者。 华佗，又名敷，字元化，后汉末沛国（今安徽亳州）人。精内、外、妇、儿、针灸各科，对外科尤为擅长。对“肠胃积聚”等病，饮麻沸散，须臾便如醉肠洗涤，缝腹摩膏，施行腹部手术。“麻沸散”的使用为世界医学史上最早之全身麻醉，还发明了“五禽戏”。 张仲景，名机，汉末向阳郡（今河南南阳人）人。相传曾任长沙太守，当时伤寒流行，病死者很多。他的著作《伤寒杂病论》总结了汉代300多年的临床实践经验，对祖国医学的发展有重大贡献。 1.许叔微 《伤寒百证歌》宋代 2.张从正 《儒门事亲》 金代 3.刘完素《素问玄机原病式》宋代 4. 叶天士《温热论》《临证指南医案》清代 第一节 病案的归属权 一、国外有关病案所有权的规定 （一）美国 1、传统观念—所有权归医疗机构所有 2、逐渐过渡—医患双方共有，医疗机构有保管责任 3、患者享有病案请求权。 4、使用限制：必须得到病人同意才能使用 例外：有法律义务提供资料除外 （二）欧盟 1、所有权归个人所有。 2、支付一定费用后，可复印病人本人的信息。 3、使用方面：病人本人同意授权，其他个人和组织才有权进行收集和处理。 例外： （1）法律规定需提供资料的 （2）为公共、他人或病人利益的 （3）不知道病人身份，只用于统计、教研的 二、我国的病案所有权 1、私有说—病案归病人所有 2、国有说—病案归国家所有 3、医疗机构所有说 4、共有说 第二节 与病案相关的法规 与病案相关的法规 《医院工作条列》 《医疗事故处理条列》 《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 《关于民事诉讼证据若干规定》 《执业医师法》 《电子病历基本架构与数据标准》 等等 一、病案的保管 （一）存在的问题 1、病历修改随便 2、病案记录缺少连续性、完整性 3、病案的破损、丢失 （二）相关规定 1、《医疗机构病历管理规定》N3～5条规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病历。 2、 《中华人民共和国执业医师法》规定：医师应按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。” 3、《关于民事诉讼的证据的若干规定》：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 3、《医疗事故处理条列》N28第五款条款规定：在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。 医院丢失病人重要病历资料 一次性赔偿24万元 案例： 小圆圆是2007年1月28日在徐州一家医院出生的。当时，医院根据 宝宝出生后身体状况检查情况，给出的新生儿评分是9-10分，外观无 畸形，不过羊水出现一定程度的浑浊。见此情况，医护人员立即清理 呼吸道，吸氧，预防缺血缺氧性脑病的发生，终于，四天后小圆圆出 院了。 出院没多久，父母发现小圆圆出现异常，就带她到徐州市儿童医院 诊治，被