ICU__护理查房解析.ppt

既往史：有高血压病史10余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就诊，无药物过敏史。 8-18：患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创机械通气 8-19：床边B超定位下做右侧胸腔穿刺置管引流 8-20~8-25：患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧 8-26:（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅助呼吸 8-27:患者持续镇静治疗，持续呼吸机辅助通气，SIMV模式FiO250%,持续经鼻胃管肠内营养支持 8-28~9-6：患者神志烦躁不安（镇静状态），患者无发热持续呼吸机辅助通气治疗 2、目前状况 （1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗, SIMV模式FiO250%,分钟通气量百分比100%，PEEP5cmH2O。痰液较多。T：36.5℃，P：96次/分，R：16次/分，Bp：94/65mmHg，SPO2 99%。双侧瞳孔等圆等大直径约2.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。 （2）管道：右侧胸腔引流管；尿管；鼻胃管。 （3）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四肢轻度浮肿。 2、护理措施 （1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。 ①保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。 ②观察痰液的性质与量，并准确记录。 ③遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。 （2）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。 ①机械通气 气管插管，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。 ②密切观察病情 评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。 3、护理评价（可添加健康教育） （1）病人缺氧状况改善，呼吸困难有所缓解， SP02能够维持正常。 （2）保证了足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。 （3）病人皮肤受损得到控制，较之前有所好转。 （4）患者并发症得到有效预防。 气管插管的护理 1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折每班测量和记录气管插管外露的长度。 2、定时检查气囊压力，气囊压力应低于气管粘膜毛细血管经脉端压力（18mmHg），一般不宜超过15mmHg。 3、及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。 4、注意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，水量要适当，注意防止水蒸干。 5、加强口腔护理。 一例呼吸衰竭病人的护理查房 主讲人：李孟可 学习目标 一、呼吸衰竭的相关知识 1、呼吸衰竭的概念 2、呼吸衰竭的分类 3、呼吸衰竭的临床表现 4、呼吸衰竭的治疗要点 二、病例 1、现病史、既往史 2、目前的状况及治疗 三、主要的护理内容 1、护理诊断 2、护理措施 3、护理目标 ★ 一、呼吸衰竭的相关知识（需简化） 1、 呼吸衰竭的概念 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭（ respiratory failure ）。 临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg 伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心 内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。 2、呼吸衰竭的分类 （1）按动脉血气分析分类 ①Ⅰ型 ②Ⅱ型 （2）按发病急缓分类 ①急性呼吸衰竭 ②慢性呼吸衰竭 （3）按发病机制分类 ①泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌 肉和胸廓）功能障碍 ②肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起 ？ 3、呼吸衰竭的临床表现 （1）呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。 三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸 （2）发绀:缺氧的典型表现（SPO290%或PaO250mmHg）。 （3）神经-精神症状 （4）循环系统表现 心动过速；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常 甚至心跳骤停 慢性呼衰并发肺心病:体循环淤血的右心衰表现。 （5）消化和泌尿系统表现 严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿； 应激性溃疡致上消化道出血。 4、呼吸衰竭的治疗要点 原则：保持呼吸道通畅 迅速纠正缺氧、 CO2潴留