从认识病历到写好病历教材.ppt

重症医学科 杨和平 病历-病案 病历：病历资料从建立到整理归档前。 病案：病历转交到病案室经病案管理人员整理后归档即成为病案。 不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图标等资料都归为病案。病理切片、X线片、CT片、MRI片成为报告单才是病例的组成部分，入院需知等中间环节须履行文字表达形成的临时文件达到具体医疗行为的目的之后就没有存在价值，不予保存。 病历的用途6-教学 好的、完整病历能系统地反应某病例的全貌。 临床教学最生动的教材，意义远高出教科书、直接查看病人。 病历的用途7-法律 1、基本属性决定了它在发生医疗纠纷时所起的原始证据作用,是解决医疗纠纷、判断法律责任等不可缺少的的法律证据。 2、意外伤害类事件 、鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况不可缺少的依据。 3、决定公民明事权的证据，依据公民出生、死亡的记录，决定公民民事权。 4、判断其行为能力重要依据，是否有承担自己的民事责任的能力、是否患精神疾病、有无家族遗传病史。 5、司法鉴定、劳动鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。 书写完整、规范的病历的意义 培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 书写质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 规范、内涵质量是病历写得好不好的两个衡量指标。 决定于书写态度、专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制