血液净化在ICU中应用2013精读.ppt

治疗中的典型压力 废液压Effluent Pressure -测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力 -根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是＋50～－150mmHg 治疗中的典型压力 滤器下降压△Ｐ=滤器压-静脉压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况 治疗中的典型压力 跨膜压(ＴＭＰ)＝(滤器压+静脉压)/２-废液（虑腔）压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况 CRRT并发症 （一）出血 穿刺部位出血、血肿（操作） 气道、上消化道（凝血障碍、应激） （二）感染：导管相关感染短期无隧道经皮导管菌血症发生率3-10%导管相关感染随时间延长而增加，4d明显增加 股静脉1W—10% 锁骨下静脉3W—8%(颈内与锁骨下相似) CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近20年来血液净化领域最新成就之一。其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、重症胰腺炎、充血性心力衰竭、挤压综合症等。 CRRT应用前景 连续性高流量透析 (Continuous High Flux Dialysis, CHFD) 高容量血液滤过 (High Volume Hemofiltration, HVHF) 连续性血浆滤过吸附(特异、非特异) (Continuous Plasmafiltration Adsorption, CPFA) CRRT技术进展 连续性血液净化的优点 血流动力学稳定 溶质清除率高 可加快急性肾衰的恢复 有较好的生物相容性 可清除炎性介质 改善组织氧的代谢 可提供充分的营养支持 利于保持水电解质平衡 重症胰腺炎 治疗目标： 1、恢复体液平衡及维持血压稳定； 2、纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡； 3、清除血管活性物质及其他炎性介质； 4、清除机体代谢废物。 HVHF对胰腺炎动物存活率的影响 Wang H et al. World J Gastroenterol 2005;11:127-131 Survival % * MODS的治疗 及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地降低器官衰竭的严重程度。 1.清除细胞因子和炎性介质：MODS发生时常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放且与器官功能的衰竭密切相关。 2.间接纠正血液动力学和内环境异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。 Pro-inflammatory Anti-inflammatory TNF?, IL-1?, IFN?, LT? IL-6, IL8, IL-12, IL-18, LTB4, GM-CSF, Chemokines,MIF IL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF?,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, G–CSF, antioxidants,IFN?/? 重建内稳平衡 SAP与CBP CBP SIRS TIME SIRS/CARS CARS TIME IL-1,TNF PAF IL-10 Pro-inflammatory Mediators Anti-inflammatory Mediators Immunohomeostasis Pro/Anti－inflammatory Mediators Immunohomeostasis SIRS CARS 59岁，腹腔镜胆囊摘除术后，腹痛、发热，气急伴低氧血症。 水肿与超滤 白蛋白20~40g/次，快速滴注；15~30min后超滤率300~500ml/h，2h后恢复常规超滤率100~150ml/h。血浆或代血浆维持容量。 控制血管内外液体交换的因素 有效胶体渗透压(COP) 有效静水压(HP) 血浆胶体渗透压 -) 组织间液胶体渗透压 血管内流体静压 -) 组织间液流体静压 小动脉 小静脉 血流方向 白蛋白维持70-80%有效胶体渗透压， 1克白蛋白约可以从组织间液中回收18ml液体 Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et al:The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136: 102–109. PVPI = EVLW/PBV PVPI = EVLW/PBV Pulmonary Vascular Perm