劳工保险生育给付申请书及给付收據.docVIP

勞工保險生育給付申請書及給付收據 填表日期 填表日期 年 月 日 （填表前請詳閱背面說明） 被 保 險 人 姓 名 出 生日 期 民國 年 月 日 身 分 證 統一編號 通訊 地址 郵遞區號: － 電話: 行動電話: 縣市 鄉鎮市區 村里 路街 段 巷 弄 號 樓 前述地址為: 請勾選 □戶籍地址 □現 住 址 保險事故 分 娩 或 早 產 日 期 民國 　 年 　　月　 　日 申 請 生 育 給 付 金 額 元 如無法核算，可不必填寫 分娩胎別 □單胎□雙胎□三胎□其他 給 付 方 式 （ 請 勾 選 一 項 ） …… 請 將 申 請 人 之 存 簿 封 面 影 本 浮 貼 於 此 處 …… ※ 一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與勞保局加保資料相符，以免無法入帳。 1、□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶： 銀行 分行 2、□匯入申請人在郵局之存簿帳戶：局號： 帳號： 以上各欄均據實填寫，為審核給付需要，同意貴局可逕向或其他有關機關調關 ※ 應備書件：出生證明書（已辦理出生登記者免附）。 投 保 單 位 證