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神经外科护理查房 脑梗塞 主讲人：何明珍 学校：成都中医药大学 2016年1月 基本情况： 姓名：张素芳 科室：神经外科 床号:11 性别：女 年龄:74岁 住院号：IP361591 入院时间： 2016年1月1日 民族：汉族 病例叙述者：亲属 可靠程度：基本可靠 主诉：左侧肢体无力伴呕吐1天 现病史：患者于入院1天前无明显诱因出现左侧肢体无力，跌倒在地，左侧面部、眼眶淤青伴肿胀，同时出现吐词不清及持续性头顶胀痛，在当地医院治疗后病情未见好转来我院就诊，入院后呕吐胃内容物及口水数次，无咖啡色样物质。无发热畏寒，无意识障碍、抽搐、大小便失禁，无胸闷、气紧、心慌、腹痛等不适。今为求进一步诊治，急诊以“脑梗塞”收入我科。患者自发病以来小便解不出，大便未解，饮食、睡眠差，体重无明显变化。 既往史： 平素健康状况：差 既往史：冠心病、心房纤颤1年，未规律使用药物治疗，具体不详。口服胃病药 物40余年，具体不详。 传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病 过敏史：否认过敏史 手术史：否认手术史 输血史：否认输血史 个人史： 长期居留地：成都市 地方病居住情况：否认 嗜酒：否认 吸烟：否认 婚姻史：已婚，配偶情况：身体健康 育有3个子女，子女情况：身体健康，否认先天性疾病 体格检查： 体温：36.5℃ 脉搏：88次/分 呼吸：20次/分 血压：144/88mmHg 身高：未测cm 体重：未测Kg 步态：平车推入 营养：良好 表情：痛苦 体位：自主 中医病名：中风中经络 中医症型：风痰阻络 痹阻脉络 西医诊断：1.脑梗塞 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心房纤颤 概述：脑梗塞是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞，包括脑血栓的形成、脑栓塞、腔隙性梗死。脑梗塞发生后，6小时内组织改变不明显，可逆；12~24小时后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清；7~14天后脑组织软化坏死并开始液化；3~4周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。 临床症状： 以中老年多见（50~60岁），伴有高血压、冠心病或糖尿病； 常在休息或安静状态下发病； 部分病人发病前有前期症状，如肢体无力及麻木、眩晕等； 发病后1~3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状； 无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（—）； 大部分呢病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。 以偏瘫、失语、偏身感觉异常和共济失调等局灶定位症状为主。 常见的护理诊断、措施及评价： P1躯体活动障碍 与运动中枢受损致肢体瘫痪有关。 I1对患者进行肢体功能的康复训练，使躯体活动能力逐渐增强。 安置舒适的体位，患肢保持功能体位； 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼； 按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行屈伸活动，帮助病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进； 告知患者前半年锻炼的重要性。 01患者在家属的帮助下能进行肢体的屈伸活动。 P2吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。 I2采取恰当的进食方法，鼓励患者进行吞咽功能的锻炼。 观察患者能否经口进食及进食类型、进食量及进食速度，喝水时有无呛咳； 选择既安全又有利于进食的体位； 选择病人喜爱的营养丰富易消化的食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物； 无法吞咽时，给予鼻饲饮食，加强留置胃管的护理。 02病人能正常进食，无呛咳的发生。 P3排尿方式的改变 与脑功能受损有关。 I3向家属讲解导尿的目的，取得配合。 在无菌操作下导尿，保持引流通畅，防止尿管扭曲受压； 保持会阴部的清洁，每日用碘伏消毒尿道口2次； 定期更换导尿管，每周一次； 勿将引流袋提高到膀胱以上，防止逆行感染； 保持集尿系统的密闭性，引流袋每日更换一次； 导尿管夹管每隔2~4小时开放一次； 03无尿路并发症的发生，尿色清，引流通畅，尿常规在正常范围内。 P4有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。 I4采取措施防止皮肤完整性受损。 保持床单位的清洁干燥； 每2小时翻身拍背一次，适当按摩骨隆突处； 进食高蛋白、高维生素、高热量的饮食； 每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品； 静脉输注刺激性药品时注意做