02异位妊娠解析.ppt

概 念 概念：受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕。按受精卵在子宫体腔外种植部位不同，可分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。 异位妊娠是妇产科的急腹症之一，发生率1%，是孕产妇死亡的主要原因之一，以输卵管妊娠最常见，约占95%以上。其中壶腹部妊娠最多见,其次为峡部,伞部,间质部较少见. 输卵管妊娠 病因 .1.输卵管炎症：是异位妊娠的主要原因。 轻度炎症：可使粘膜皱褶粘连，管腔变窄、纤毛受损；导致受精卵运行受阻。 输卵管周围炎症：可使输卵管浆膜或浆肌层受损，使之与周围粘连、输卵管扭曲，管腔狭窄、管壁蠕动减弱，影响受精卵运行； 结节性输卵管峡部炎：是一种特殊类型的输卵管炎，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动，导致受精卵运行受阻。 病因 2.输卵管手术史： 输卵管手术史：如腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环绝育术，可形成输卵管瘘或再通，输卵管妊娠史 输卵管成形及吻合术后，粘连分解术后均增加异位妊娠发生的可能。 病因 3.输卵管发育不良或功能异常；过长、肌层发育不良，粘膜纤毛缺乏、双输卵管息室或有副伞；输卵管痉挛或蠕动异常。 4.辅助生殖技术的应用 5.避孕失败： 病因 6.其它：如子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫：影响输卵管通畅，受精卵运行受阻，子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管。 7.受精卵游走 。 病理： 输卵管因管腔狭小，管壁薄，其肌层远不如子宫肌壁厚及坚韧，妊娠后不能形成完整的蜕膜，不利于胚胎发育可发生以下结局 1.输卵管妊娠流产 2.输卵管妊娠破裂 3.陈旧性宫外孕 4.继发性腹腔妊娠。 子宫可停止月经来潮，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。 输卵管妊娠的病理----小结 输卵管妊娠流产 发育中的胚囊易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔 。 以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8～12周发病。 输卵管妊娠的病理----小结 输卵管妊娠破裂： 1. 孕卵生长侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时剧烈 。 2.峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠6周左右。 3.输卵管间质部肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠4个月时发病。但该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。 三）陈旧性宫外孕 陈旧性宫外孕:输卵管妊娠流产或破裂，长期反复出血形成血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，称陈旧性宫外孕。 输卵管妊娠的病理----小结 子宫内膜蜕膜反应 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 输卵管妊娠的病理----小结 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 子宫内膜蜕膜反应 输卵管妊娠的症状 停经史：约有20-30%的病人问不出停经史。 腹痛：主要症状。 1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感； 2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐； 3.血液积聚刺激，出现肛门坠胀感、肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 。 输卵管妊娠的症状 阴道流血：胚胎死亡后常有不规则阴道流血。 晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块：陈旧性异位妊娠、输卵管妊娠流产机化、包裹、粘连形成包块 体 征 1. 腹腔出血多时可呈贫血貌，脉搏细速，血压下降，腹腔内出血吸收时可有体温升高 2. 腹部查体：下腹压痛及反跳痛明显，尤以患侧明显，出血多可有移动性浊音（出血量＞500ml 。 3. 盆腔检查：输卵管流产或破裂者可有阴道后穹窿饱满，有触痛，内出血多子宫有漂浮感，子宫一侧或后方有肿块；妊娠子宫间质部，子宫与妊娠月份相符，但子宫不对称，一侧角突起。 辅助检查 1.血HCG测定：异位妊娠血HCG水平明显低于正常宫内妊娠 动态观察增长速度 2.超声：阴道B超优于腹部B超 ：宫腔内未见孕囊 子宫内膜增厚 盆腔积液；子宫旁一侧见到边界不清、回声不均匀的混合性包块，宫旁包块见孕囊 胚芽及胎心 辅助检查 3.阴道后穹窿穿刺：直肠子宫陷窝穿刺出不凝血 4.腹腔镜检查：金标准 5.子宫内膜病检：诊断性刮宫 无出血 致密层 内膜呈蜕膜样改变 出血＜2周 海绵层 高度分泌相 可见A-S反应 出血﹥2周 内膜脱落 分泌反应欠佳或呈增生相 输卵管妊娠的鉴别诊断1 治疗 1.期待疗法 仅观察 不给于任何治疗 适应症：1.疼痛轻微出血少；2.随诊可靠3.无输卵管妊娠破裂证据；4.血HCG测定＜1000U/L且继续下降；5.输卵管妊娠包块直径＜3cm；6.无腹腔内出血。 2.药物治疗 MTX 5-FU 米非司酮 适应症： 无药物禁忌症，输卵管妊娠未发生破裂和流产；包块直径＜4cm，血HCG测定＜2000U/L，无明显内出血；中药治疗。 治疗 3.手术治疗 保守手术：年轻及未生育妇女；对侧输卵管已