清真食用品驗證申請書v4.1.doc-台灣清真產業品質保證推廣協會.docVIP

社團法人台灣清真產業品質保證推廣協會 「伊斯蘭HALAL食(用)品」驗證─申請書 公司名稱 (中文)： (英文)： 負責人： 統一編號： 地址： 公司電話： 傳真： 聯絡人： 分機： 手機： 電子郵件： 網站： 工廠名稱： 工廠登記證字號： 網站： 地址： 電話： 申請驗證之產品，請填寫附件一：「申請驗證產品及原料表」。 不申請驗證之產品，請填寫附件二：「所有不申請驗證之產品及原料表」。 申請書及附件(請勾選檢附之文件並確認)： (本申請書(含附件一附件二) (承諾遵守驗證方案及工廠稽核聲明書 (公司營利事業登記證影本或變更登記事項卡影本 (工廠登記證影本 (工廠平面配置圖 (產品產製流程圖及詳細說明生產設備清潔、消毒作業程序產品包裝及外觀標示 (申請文審費匯款收據影本 其它文件(例如HACCP, ISO, GMP或其他，請說明)： 六、 申請人簽章： 申請日期： 承諾遵守驗證方案及工廠稽核聲明書 茲為本公司向 貴會申請產品清真驗證，本公司特此聲明已詳閱並完全遵守HALAL食(用)品驗證方案之「條件與規定」 此致 社團法人台灣清真產業品質保證推廣協會 立切結書人(公司)： 公司負責人： 身分證字號： 工廠(代工廠)名稱： 工廠(代工廠)代表： 　　　身分證字號： 中　華　民　國　 　年 月 日 附件一：申請驗證產品及原料表(含添加物及加工助劑) 日期： 請詳填申請HALAL驗證之各項產品與所有原料(含添加物、加工助劑)均須詳填，不可遺漏，並加蓋公司印信： 序號 產品中文名稱 產品英文名稱 包裝規格 原料中英文名稱(包含所有添加物與加工助劑) A1 A2 A3 A4 註：序號請依序填入(可分類：如A1,A2,A3,…B1, B2, B3,…)；各項產品分列填寫，如一頁不敷使用可加頁填寫，但請勿改變本表格式。附件二：所有不申請驗證產品及原料表(含添加物及加工助劑) 為釐清交叉污染疑慮，無論是否與驗證產品共用生產線，所有不申請驗證之產品及其原料均須詳填入本表，不可遺漏； 「共線」欄不可留空，與驗證產品合用生產線者，請於「共線」欄打 (，不共線者打(；每頁請加蓋公司印信： 序號 產品中文名稱 產品英文名稱 共線 原料中英文名稱(包含所有添加物與加工助劑) Y1 Y2 Y3 Y4 註：序號一律歸入Y類(請依序填入Y1,Y2,Y3…)；如一頁不敷使用可加頁填寫，但請勿改變本表格式。附件三：原料明細表(含添加物及加工助劑) 請羅列附件一及附件二所有產品之原料、添加物、加工助劑；如有HALAL證書請填列並檢附效期內之證書；進口原料請檢附進口報單： 序號 原料名稱(中英文) 添加該原料之產品序號(A1A4,…Y1, Y6…) 製造商(及產地 供應商 Halal 其他證明文件 (問卷、COA、許可證等) 1 製造商 產地： 2 製造商 產地： 3 製造商 產地： 4 製造商 產地： 5 製造商 產地： 6 製造商 產地： 7 製造商 產地： 製造商 產地： 製造商 產地： 製造商 產地： 如某項產品經多家工廠分段製造，請詳列每一廠之資料，檢附承諾遵守驗證方案及工廠稽核聲明書（各廠簽署）、工廠登記證、生產流程、廠區平面圖、機器設備清潔消毒作業程序，並說明各廠銜接及半成品運送方式。 Release 4.1 (台北市辛亥路一段25巷3號 (02-2