1例慢性肾功能衰竭伴上消化道出血患者的药学监护解析.pptVIP

1例慢性肾功能衰竭伴上消化道出血患者的药学监护 汇报人：谭尧月 * 内容 疾病简介 慢性肾衰竭 chronic renal failure，ＣＲＦ 是是由各种原因引起的肾脏损害进行性恶化，造成肾单位严重毁坏，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱或失调的综合征， CRF分期 发病机制1.健存肾单位日益减少 CRF临床表现 临床表现 一、水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 二、心血管和肺症状 （1）高血压 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性 （4）动脉粥样硬化 （5）呼吸系统症状 三、血液系统表现 1. 贫血：正常色素性正细胞性贫血 2. 出血倾向（血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少） 3. 白细胞异常（白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染） 四、神经、肌肉系统症状 五、胃肠道症状 六、皮肤症状 七、肾性骨营养不良症等 药物治疗 病情简介 病情简介 初始治疗方案 药学监护点1：降压药的选择 《慢性肾脏病（透析）患者的心血管疾病诊疗指南》指出高血压伴肾病患者推荐使用ACEI或ARB类药，它们在降压的同时，可以降低肾小球内高压、高灌流和高滤过，减少蛋白尿，且可以在更大程度上逆转左心室肥厚、减少交感神经兴奋、提高内皮功能。 药学监护点2：抗肾性贫血药的选择 EPO 刺激红细胞生成，引起铁的相对不足所以应用同时应补充铁剂 　药学监护点3：利尿药的选择与监测 入院第 6 天，患者排黑便一次，无腹痛、无呕吐咖啡样物，WBC 13.9×10 9 ·L -1 ，Hb 99 g·L -1 ，Hb 较前下降，给予奥美拉唑静滴，2.5 h 后患者再次排黑便一次，量约 500 mL，查体 BP 145/96 mm Hg，P 96次·min -1 ，R 20次·min -1 ，急查大便常规OB（+），外观褐色软便，明确消化道出血 治疗小结 1、CRF透析高血压患者降压药物的选择 2、抗肾性贫血药物的种类及特点 3、利尿药的选择 4、急性上消化道出血治疗方案的选择 * 代偿期 50-80 氮质血症期20-50 肾功能衰竭期10-20 尿毒症期 10 贫血的发生机制 ① EPO生成减少② CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③ RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 ④ 铁的再利用障碍⑤ 出血 肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 　骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍　　　佝偻病和骨软化⑶酸中毒 ： ①促进骨盐的溶解　②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收 3.随着CDK的进展，患者的高脂血症变得尤为明显，同时也是心血管高发生率与高死亡率的危险因素。CRF患者以高甘油三酯血症最为常见，尽管CoA还原酶抑制剂可以在降低甘油胆汁的同时减低LDL以胆固醇，纤维酸衍生物如非诺贝特还应该是一线的药物。 4.开始促红素治疗前药评估储存铁及功能铁，进行必要的补充，口服铁剂无效的患者建议使用静脉铁剂，并注意监测铁参数，过多的铁或导致含铁血黄色沉着症，增加感染以及脏器功能失常症。对于 对于合并营养不良性贫血的 合并营养不良性贫血的CKD CKD患者，先依据病因给予铁剂、叶酸及维生素B12 治疗。 对于 对于诊断肾性贫血，且考虑贫血的原因为 诊断肾性贫血，且考虑贫血的原因为缺乏的CKD 患者才首先给予促红细胞 治疗。 格列喹酮，瑞格列奈，胰岛素 疾病介绍 病情简介 治疗小结 监护要点 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的% 临 床 表 现 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期 肾功能代偿期 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 肾功能失代偿 肾功能衰竭 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病 内分泌 血液系统 心血管系统 神经肌肉 呼吸系统 CRF 骨病 消化系统 酸碱平衡、电解质 纠正酸中毒 血脂紊乱 高血压治疗 肾性贫血 肾性骨病 对症支持治疗 碳酸氢钠 枸橼酸钠 ACEI/ARB 钙离子拮抗剂 β阻滞剂 CoA还原酶抑制剂 纤维酸衍生物 铁剂 EPO 磷结合剂 维生素D 限磷 控制血糖 限制饮食蛋白 合理使用利尿剂 纠正电解质紊乱 枸橼酸钾含有钾，限制其在严重肾功不全的患者中的应用。枸橼酸盐可以促进铝吸收，故应用含铝制剂应避免使用 他汀类：降低胆固醇和LDL 贝特类：降低甘油三酯 树脂类：降低胆固醇和LDL 烟酸类：降低胆固醇，甘油三酯，LDL 推荐：瑞格列奈，短效胰岛素 西格列汀（调剂量） 不推荐：二甲双胍 患者基本信息 张某，