2验收申请表范本.docVIP

受理编号：（宁食药）验受2011年 号 药品零售企业验收申请 申请须知： 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《甘肃省零售药店验收标准》，并明确申请人享有的权利和应履行的义务。 申请人应对其所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性承担责任。 申请人是企业法人的，应在申请封面加盖企业公章。 申请人提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 申请人提交的申报材料，请使用A4型纸，标明目录并装订成册。 申请人所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，内容填写应准确、完整。表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。 本申请表一式一份，所列各项内容填写不下时可另附页。 本申请表可在宁县食品药品监督管理局领取。 拟办企业名称： 联 系 人：　　　 　　 联系电话： 联系地址： 办公电话： 邮政编码： 申请日期: 年 月 日 宁县食品药品监督管理局制 申 请 人 提 交 材 料 清 单 序号 材 料 名 称 备 注 1 宁县食品药品监管局同意筹建的批复复印件 2 工商部门出具的拟办企业核准证明文件复印件 交验原件 3 核发《药品经营许可证》申请表 4 营业场所方位图、平面布局图 5 房屋租赁合同复印件（房屋产权证复印件） 交验原件 6 营业场所/仓库主要设施设备一览表 7 企业负责人和质量管理人员情况表（附所有人员：身份证、毕业证、专业技术职称或资格证书、上岗证、培训合格证及质量负责人的退休证明或离职证明等复印件） 交验原件 8 “药品经营许可证管理系统”申请验收的电子文本 保证声明： 本人已认真阅读过申请须知并对此次验收申请保证如下： 将严格依照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定行事； 申请表内容填写及所提交资料均真实、准确，来源合法，未侵犯他人的权益； 如查有不实之处，本人愿承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 申请人签名（签章）： 日期： 年 月 日 营业场所主要设施设备 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 核发《药品经营许可证》申请表 企业名称： 隶属部门： 经营方式： 填表日期： 年 月 日 宁县食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、本申请表中的封面、表一的内容由企业按实际情况填写，以电子表格和书面两种形式在提交验收申请时一并上报。 2本申请表中表二的内容由检查组现场检查核实后填写，要对照《零售药店验收标准》检查项目计算得分率，并确定检查结论，检查组人员要签字齐全；被检查企业意见由企业填写，表明是否同意现场检查结论；检查意见审核由市局药品市场监督科审查填写。 3、本申请表中表三的内容由宁县食品药品监督管理局在核准许可事项时填写和审批。 4、本申请表填写一份，由市食品药品监督管理局存档，本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 企业名称 筹建日期 注册地址 邮政编码 仓库地址 无 电 话 经济性质 国有□ 私营□ 经营方式 零售□ 批发□ 传 真 法 定 代表人 技术职称 /执业资格 毕业院校 /学历 企 业 负责人 技术职称 /执业资格 毕业院校 /学历 质 量 负责人 技术职称 /执业资格 毕业院校 /学历 质 量 验收员 技术职称 /执业资格 毕业院校 /学历 质量 养护员 技术职称 /执业资格 毕业院校 /学历 经营范围 中药材□ 中药饮片