(sdp)医院院内血糖管理重点分析.ppt

院内高血糖的分类 已知糖尿病：住院之前已被诊为糖尿病并接受治疗 新诊断糖尿病：住院期间FPG≥7.0mmol/L和/或RPG≥11.1mmol/L，并在出院时确诊 应激性高血糖：住院期间FPG ≥6.1mmol/L和/或RPG≥7.8mmol/L，但在出院时恢复正常（FPG6.1 and RPG7.8mmol/L） 高血糖和住院结局的关系 高血糖是重要的危险因素 危重患者死亡风险 心肌梗死风险 中风风险 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）风险 高血糖增加重症患者的院内死亡率 高血压住院患者合并糖尿病时心血管事件发生率显著增高 胰岛素的研发史 18世纪至今 (五个阶段)： ? 发现胰岛素 ? 得到胰岛素 ? 了解胰岛素 ? 合成胰岛素 ? 改造胰岛素 住院患者血糖管理的策略：胰岛素给药途径 皮下注射：适用于各种剂型胰岛素 肌肉注射：少用 静脉输注：仅限于短效胰岛素/最好用人胰岛素短效制剂 胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注，continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）：适用于短效胰岛素及其类似物 吸入胰岛素：有经肺/口腔粘膜/鼻粘膜3种方式/正在研究改进中 住院患者血糖管理的策略：胰岛素治疗方案的实施与注意事项 每天1次基础胰岛素皮下注射 每天2次预混胰岛素皮下注射 每天3次短效/混胰岛素皮下注射 每天4次基础—餐时胰岛素皮下注射 胰岛素泵持续皮下输注 胰岛素静脉输注 特殊人群胰岛素治疗的注意事项 简单的1-2-3阶梯式剂量调整方案 30/25预混胰岛素的起始剂量及其调整 初次使用胰岛素的患者开始预混胰岛素治疗 应用餐前血糖测定进行剂量调整 预混胰岛素的剂量调整计划 预混胰岛素一天三次皮下注射 应用餐前血糖测定进行剂量调整 根据血糖测定进行剂量调整 小结：院内高血糖管理的临床推荐 静脉胰岛素治疗为危重患者的首选 皮下胰岛素治疗为非危重患者的首选 大部分患者不适合使用口服降糖药 血糖控制目标尚需个体化 密切监测血糖，尽量避免/减少低血糖风险 强化优化血糖管理 降低死亡率 降低并发症和感染率 缩短病人住院（ICU）时间 降低病人以及医院的费用 在危重疾病治疗中，胰岛素强化治疗的临床意义 ICU患者病死率明显下降－5天以上最为明显 预防危重疾病相关的并发症 －多发性神经病、菌血症、贫血及急性肾功能不全 患者需要机械通气和重症监护治疗的时间有所缩短 今天得话题将会包含三个部分，我会分别和大家讨论一下住院患者血糖管理的现状，目标和目前有询证医学证据支持的相关策略。 * 2001年比利时van den Berghe等进行的Leuven研究发现，严格控制外科ICU危重患者血糖在正常范围（4.4～6.1mmol/L）可降低死亡率，该结果发表之后引起了广泛关注。但在van den Berghe等随后的一项研究内科ICU危重患者结果却显示，强化治疗组的主要转归指标住院死亡率（37.3%）与常规治疗组（40.0%）相比无显著降低，但强化治疗可降低并发症发生率、缩短机械通气时间及住院时间。 许多国家的糖尿病诊治指南都纳入了上述研究结果。2009年美国糖尿病协会（ADA)的指南对于危重患者血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L。2007版中国2型糖尿病防治指南也指出，术后需要重症监护或机械通气的高血糖患者（＞6.1mmol/L），通过持续静脉输注胰岛素而尽可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范围内可改善预后；但也提到较为保守的血糖目标（6.0～10.0mmol/L）在某些情况下更为合适。 * 研究对象：共1548例 2000年2月2日和2001年1月18日之间因大型手术或大型手术后并发症而入住ICU患者（主要为外科接受机械通气治疗的成年病人）。单中心研究。 观察此部分患者死亡率、以及院内死亡率、住院天数以及疾病恶化的情况 其中13%的患者之前有糖尿病史，5%之前接受胰岛素治疗，59%经过了冠脉搭桥手术，27%瓣膜置换手术，14%经历了联合手术，入组史，75%的患者FBG大于6.1mmol/L，但只有12%的患者血糖大于11.1mmol/L。 常规治疗组是将50IU胰岛素溶于50ml生理盐水中，如果血糖水平大于215mg/dl，则开始滴注胰岛素，滴注量根据血糖水平进行调整，使血糖维持在180~200mg/dl之间。 强化治疗组，是当血糖大于110mg/dl即开始滴注胰岛素，使血糖维持在80~110之间，胰岛素量最大可达50u/h。间隔1-4h进行血糖水平的分析 入组时，所有的患者均静脉输注葡萄糖，200-300