基本医疗保险单位登记表.docVIP

基本医疗保险单位登记表 1、单位名称：（盖章） 2、组织机构统一代码： 3、单位核定编制： 4、地税电脑编码： 申请日期： 年 月 日 缴 费 单 位 名 称 电话 单位住所 （地址） 邮编 工 商 登 记 执 照 信 息 执照种类： 执照号码： 发照日期： 有效期限： 批 准 成 立 信 息 批准单位： 批准日期： 批准文号： 法定代 表人或 负责人 姓名： 电话： 身份证号码： 缴 费 单 位 专 管 员 姓名： 电话： 所在部门： 单位类型 □国有企业 □城镇集体企业 □外商投资企业 □城镇私营企业 □其他类型企业 □机关 □财政核拨事业单位 □财政定额补助事业单位□经费自给事业单位 □社会团体 □民办非企业单位 □其他 隶属关系 □中央属 □省属 □市属 □县（区）属 □其他 单 位 所 属 行 业 □农、林、牧、渔业 □采掘业 □制造业 □建筑业 □电力、煤气及水的生产供应业 □地质勘察业、水利管理业 交通运输、仓储及邮电通讯业 □批发和零售贸易、餐饮业 □金融、保险业 □房地产业 □社会服务业 □卫生、体育和社会保险福利事业 □教育、文化艺术和广播电视事业 □科学研究和综合技术服务业 □国家机关、党政机关和社会团体 □其他 单 位 所 属 系 统 □行政管理部门 □公检法司部门 □农林水气等部门 □科学部门 □教育部门 □工业交通等部门 □流通部门 □文体部门 □卫生部门 □抚恤社救部门 □城建部门 □其他部门 主管部门或总机构名称 人 员 分 类 人 数 月工资、退休金 （养老金）总额（元） 在 职 职 工 其中医疗保健人员 退休（职）人员 其中医疗保健人员 下 岗 职 工 二等乙级 以上革命 伤残军人 在 职 其中医疗保健人员 退 休 其中医疗保健人员 512 退 休 人 员 其中医疗保健人员 离休人员（老红军） 其中医疗保健人员 副 厅 级 以上干部 在 职 退 休 离 休 参 加 险 种 及 日 期 参 加 险 种 参 加 日 期 各种险种单位代码 □养 老 保 险 年 月 日 □失 业 保 险 年 月 日 □工 伤 保 险 年 月 日 □生 育 保 险 年 月 日 所 属 分 支 机 构 信 息 负 责 人 名 称 地 址 基本帐户开户银行 户 名 基本帐户帐号 备 注 医疗保险经办机构审核意见 经 办 人 （盖章） 单位负责人 （盖章） 医 保 机 构 （盖章） 医疗保险登记证编号： 1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。 2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。 3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。 4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。 5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。 6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。 7、医疗保健人员是指享受医疗保健待遇的人员。 8、医疗保险登记证编码由医疗保险经办机构填写。缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗保险经办机构赋予登记证编码。 9、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。