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吉安市承担政府补贴培训任务 定点培训机构认定 申 请 表 申请单位（公章） 申请单位法人代表 申请日期： 年 月 日 吉安市人力资源和社会保障局制 填 表 说 明 1、本表一式两份，审定后由申请单位、人力资源社会保障部门各留一份存档。 2、封面“申请单位”，请填写单位全称（全名），并加盖单位公章；本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。 3、本表提供的信息须真实、准确，如发现所填内容不实的，认定机关可根据情况，随时取消其定点资格。 4、本表一律由电脑录入A3纸打印，如填写内容较多，可另加附页；如有不适用栏目，请在该栏目内填写“不适用”或“无”。 一、单位简介及近两年来开展培训情况（字数500字以内） 二、基本情况 单 位 名 称 法人登记证号 办学许可证号 组织机构代码 民办非企业 单位登记证号 税务登记证号 开户银行 及帐号 年培训规模 （人） 负 责 人 联 系 电 话 手 机 联 系 人 联 系 电 话 手 机 单 位 地 址 邮政编码 培 训 场 地 情 况 （使 用 面 积） 其 中 教 室 实 训 场 地 办 公 场 地 个数 总面积 个数 总面积 个数 总面积 自有 M2 M2 M2 M2 租用 M2 M2 M2 M2 教 职 工 总 人 数 其 中 管 理 人 员 教 师 专 职 兼 职 专 职 兼 职 人 人 人 人 人 专 职 教 学 及 管理人员 姓 名 性 别 年 龄 学历 专业技术职称 或职业资格 工作 年限 承担课程 （理论/实训指导） 联系电话 兼 职 教学及 管理人员 姓 名 性 别 年 龄 学历 专业技术职称 或职业资格 工作 年限 承担课程 （理论/实训指导） 联系电话 三、申报开展培训项目类型 序号 培训项目 （工种）名称 培养目标 （初、中、高级职业资格） 选用教材（出版社）或自编讲义资料 近两年开展 培训情况 培训项目类型 （转移就业培训、岗位技能提升培训、校企合作培训、其他就业技能培训） 培训 人数 合格 人数 四、申报培训项目（工种）设备明细 培训项目 （工种） 设备名称 设备型号 设备数量 完好率 （%） 出厂时间 备注 申请单位承诺： 对本申请表中填写的各项内容的真实性负责，如存在任何不实情况，愿意承担由此造成的一切责任。 负责人签字： 申请单位（盖章）： 申请单位主管部门意见 （公章） 年 月 日 当地工业园区管委会意见（ 园区企业申报） （公章） 年 月 日 评审小组评估意见 评审小组成员： 评审小组负责人： 评审日期： 当地人力资源社会保障行政部门审批意见 （公章） 年 月 日