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2015症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识 作者：相关专家组 来源：中国神经外科论坛 日期：2015-11-23 导读 ?????????后循环缺血性卒中占卒中的25%~40%，70% 的后循环缺血性卒中是动脉-动脉栓塞所致。椎动脉起始部（vertebral artery origin，VAO）由于血液动 力学紊乱等原因是最容易形成动脉粥样硬化的部位，因而成为了后循环缺血发生重要的原因之一。研究表明，9%~33%的后循环缺血性的患 者有椎动脉起始部狭窄（vertebralartery origin stenosis，VAOS）或者闭塞。 关键字：??症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识? 后循环缺血性卒中占卒中的25%~40%，70% 的后循环缺血性卒中是动脉-动脉栓塞所致。椎动脉起始部（vertebral artery origin，VAO）由于血液动 力学紊乱等原因是最容易形成动脉粥样硬化的部位，因而成为了后循环缺血发生重要的原因之一。研究表明，9%~33%的后循环缺血性的患 者有椎动脉起始部狭窄（vertebralartery origin stenosis，VAOS）或者闭塞。用新英格兰后循环 缺血登记的年发病率测算，美国每年有1~2万的后循环缺血患者由VAOS导致。但是VAOS的诊治 并未引起人们足够的重视。为进一步提高症状性动 脉粥样硬化性VAOS的认识，规范其诊治，尤其是血管内治疗，中华预防医学会卒中预防与控制专业委 员会介入学组组织了国内神经内科、神经外科及血管介入科等学科的专家，编写了本共识。 ? 一、概述 (一）VAOS的发生率 　　VAOS由于研究基于的人群及观察方法不同，报道的VAOS发生率有较大的差异、Hass等对3788例脑血管造影患者的观察发现，VAOS是仅次于颈动脉分叉部狭窄的脑血管狭窄好发部位。一项基于935例健康及卒中患者的增强MRA检查研究发现，VAOS的发生率为12.7%。两项基于尸检及血管造影检查研究显示，在有心脑血管危险因素的人群中，有超过50%的患者有VAOS。VAOS病理及形态与颈动脉狭窄也有不同。关于VAOS的狭窄发生率及病理见表1。2014年，一项基于门诊 无症状人群的超声研究提示，VAOS及闭塞的发生率为15.4%。 (二）VAOS自然史及其与卒中的关系 Moufarrij等在1984年报道了89例症状性VAOS的患者5年的随访结果，发现症状性VAOS患者未经治疗，在其后5年卒中复发的风险为25%~35%，5年生存率为60%，而匹配对照组5年生存率为87%，明显高于VA0S的患者（P＜0. 01)。 一项超过400例患者的后循环缺血研究发现，有超过20%的患者有VAOS，且VAOS可以解释超过9%的患者缺血性卒中发生，VAOS可以通过血栓栓塞、低灌注及二者混合的机制参与后循环缺血发生。 一项基于尸检的研究结果发现，在259例致死性卒中的患者中，发现VA0S因30%的狭窄率与后循环脑梗死发生明显相关。 迄今，关于VAOS较为系统的自然史研究为2013年Thompson单中心回顾性研究，作者观察接受血管成像（DSA、MRA或CTA）检查的358例卒中患者，发现有16.2%患者有VAOS。有VAOS的患者与该中心匹配的无VAOS的患者进行随访研究，结果发现有VAOS的患者出现后循环TIA、卒中及病死率分别是没有VAOS患者的1.6、1.7及6倍，在观察的5年期间，有VAOS患者的生存率为67%，而无VAOS的患者生存率为89% ,无VAOS的患者生存率明显高于有VAOS的患者（P＜0.01)。研究提示VAOS与后循环卒中的高发病率、密切相关。 尽管VAOS导致卒中的风险较无VAOS风险明显高，但是绝对卒中的风险仍然相对较低。如Compter等在2011年研究发现，3717例有动脉粥样硬化性血管病的患者，282(7.4%)的患者有无症状的VAOS(多50%的狭窄）或闭塞，在随后的4.6年随访中，有VAOS的患者年后循环缺血性卒中发生率明显高于无VAOS的患者4.2倍（95%CI 1.4?13.1)，但是绝对的年卒中发生率并不高，仅为0.4%，而在同期的无VAOS的患者中，后循环的缺血性卒中年卒中发生率＜0.1%。 ? 二、VAOS的检查及诊断 VAOS诊断金标准仍然是DSA检查。然而DSA检查为有创的检查，涉及到一定的卒中风险及其他并发症。经彩色多普勒（transcmial color Doppler，TCCD）、CT及磁共振的血管成像检查等无创检查方法可以作为VAOS筛查及辅助诊断工具。经颅彩色多普勒对VAOS检查有很高的特异性(93%~98%)但是敏感性较低（70%)，有人把PSV＞140 cm/s作为超声诊断VAOS50%的指