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COA教程12
儿童肱骨髁上骨折的诊治
杨建平
天津医院
肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折,约占全部肘关节损伤的50%~70%,以7 岁左右的男孩最多见,其解剖因素是该年龄段鹰嘴窝的骨质薄弱,肘部韧带很松弛。
肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合症,导致Volkmann挛缩从而造成终身残疾。骨折畸形愈合后造成肘内翻,需截骨术矫正。
一、损伤机制与分型
肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲暴力引起。跌倒时手掌着地,暴力传导至薄弱的鹰嘴窝导致骨折。肘关节过伸时骨折远端向后上移位,为伸直型髁上骨折,此型最常见,约占95%~98%;跌倒时肘关节屈曲,鹰嘴着地,远端向前上移位为屈曲型髁上骨折,相对少见,占2%~5%。
伸直型髁上骨折又细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位)和伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。临床伸直尺偏型多见,可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时肘处于过伸、前臂旋前位有关。
伸直尺偏型骨折易损伤桡神经,残余肘内翻多见。伸直桡偏型骨折易伴发肱动脉、正中神经损伤。
国际上常用的分型是依据骨折移位程度的Gartland 分型法。Ⅰ型,骨折无移位;Ⅱ型,不全移位,仅一侧皮质断裂,通常后侧皮质保持完整,骨折断端通常呈过伸畸形,细分为两个亚型;Ⅲ型,前后侧皮质均断裂,骨折断端完全移位。Ⅲ型又细分为两个亚型。Ⅲa 型:骨折远端向后外侧移位;Ⅲb 型,骨折远端向后内侧移位。
二、诊断
严重移位骨折容易诊断,但要注意有无其他伴发骨折和神经损伤。临床查体可见肘关节肿胀,
髁上处有环形压痛,肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者,肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤,并详细记录,不宜仅描述为“手指活动好”。应分别检查、记录拇背伸(桡神经)、对掌(正中神经)、分并指(尺神经)功能状况。伤后检查桡动脉搏动减弱甚至消失,多是由于伸直型的近端骨折块向前侧移位卡压肱动脉所致。早期手法复位,可以解除对动脉的压迫。
三、治疗原则
㈠ GartlandⅠ型(无移位骨折): 屈肘90°前臂中立位石膏托固定3 周。3d 后、一周分别拍片复查骨折有无移位。3 周后去除石膏托开始主动的功能锻炼。
㈡ Gartland Ⅱ型(不全移位骨折): 对于尺侧皮质塌陷、崁插,内侧住变短,而桡侧皮质有分离,外侧柱相对变长的Ⅱ型髁上骨折,若手法复位时未纠正尺侧的崁插,内侧住长度没有恢复,往往导致畸形愈合造成肘内翻。Ⅱ型髁上骨折如远端向后成角,肱骨远端前倾角丢失,为不稳定骨折,单纯石膏托固定很可能出现再次移位,尺偏移位者可导致肘内翻。因此,对Ⅱ型髁上骨折应手法整复、经皮克氏针固定3~4 周,以纠正畸形和维持坚强的内固定。
㈢ Gartland Ⅲ 型(完全移位骨折):治疗包含两方面,良好的复位以及足够稳定的内固定。Ⅲ型骨折的近端可能向前刺过肱肌、肱二头肌腱膜,位于肘前皮下组织内,骨折断端之间可能嵌入软组织甚至血管神经束。有学者将其称为“不可复性”肱骨髁上骨折,认为此种骨折手法复位困难,应行切开复位。作者认为,对Gartland Ⅲ型骨折,不宜采用肘关节完全伸直位的牵引、整复方法。伸直位牵引,会使肱二头肌腱及肱肌等肘前结构处于紧张状态,更锁紧了向前移位的骨折近端,同时也使骨折近端下方的软组织受到更严重的挤压,因而复位困难。在轻度屈肘(40~50°)纵向牵引的同时,术者双拇指在断端由近及远如挤牛奶样推挤肘前的软组织,能使骨折近端向后移动,退出肘前软组织的束缚,绝大多数能成为“可复性”骨折,不需切开复位。
Gartland Ⅲ型骨折的远端呈三维畸形,冠状面有尺偏或桡偏移位,矢状面有向前或向后移位,
水平面有旋转畸形(常见内旋畸形)。因此,应采用三维手法整复。以伸直型为例,在轻度屈肘位持续缓慢的牵引下,先纠正尺偏或桡偏移位(冠状面),再矫正旋转畸形,最后整复远端的后方移位(矢状面)。复位满意后,若采用石膏或夹板固定,需高度屈肘才能维持稳定,但可能造成筋膜室综合症,而经皮穿针固定,既能提供足够的稳定,术后也不需过度屈肘,有效的避免了筋膜室综合症的可能。因此,闭合复位、经皮克氏针固定是目前国际上首选的治疗方法。
四、闭合复位、经皮克氏针固定技术
㈠ 复位 臂丛神经阻滞麻醉下,患儿平卧位。助手握持肱骨近端,另一助手握持前臂近端。轻度屈肘(40~50°)持续纵向牵引。复位时先纠正侧方(尺偏或桡偏)移位,恢复冠状面的力线之后,于牵引下固定近端、使前臂旋前或旋后,矫正远端的旋转畸形。当侧方移位和旋转畸形纠正后,牵引的同时逐步屈肘,术者双手四指向后牵拉近端,双拇指同时向前推远端,纠正向后的移位。屈肘120°维持整复后的稳定,C 型臂电视X 线机透视观察骨折对位对线情况。矫正旋转时,尺偏型应使前臂旋前,桡偏型则前臂旋后,简单的记忆方法为:患儿拇指指向骨折初始移位方向。在骨折愈合过程中,由于肌
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